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唇黏液囊肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：女，年龄：28岁，职业：幼儿教师，入院时间：2025年8月15日，入院科室：口腔科，住院号：20250815006，诊断：下唇黏液囊肿（左侧）。患者因“发现下唇左侧肿物3个月，渐增大1周”入院，门诊以“下唇黏液囊肿”收入院，拟行“下唇黏液囊肿切除术”。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因发现下唇左侧黏膜处出现一黄豆大小肿物，约0.5cm×0.5cm，质地柔软，无疼痛、瘙痒，无破溃出血，未予特殊处理。近1周自觉肿物逐渐增大，增至约1.0cm×1.2cm，进食时偶有异物感，影响咀嚼，遂来我院就诊。门诊检查后诊断为“下唇黏液囊肿”，建议手术治疗，患者及家属同意后办理入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。规律作息，饮食清淡，日常注重口腔卫生，每日早晚刷牙，饭后漱口。

家族史：父母及兄弟姐妹均体健，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg，身高162cm，体重54kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：口唇无发绀，下唇左侧黏膜近唇红缘处可见一约1.0cm×1.2cm椭圆形肿物，呈淡蓝色半透明状，表面光滑，边界清晰，质地柔软，触之有弹性，无压痛，活动度可，与周围组织无粘连。口腔黏膜无充血、溃疡，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，无龋齿、缺牙，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

3.其他系统评估：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025年8月15日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.8μmol/L，间接胆红素8.7μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠138mmol/L、氯102mmol/L）均正常。

2.影像学检查：口腔颌面部超声（2025年8月15日）：下唇左侧黏膜下可见一囊性回声，大小约1.0cm×1.1cm×0.8cm，边界清晰，形态规则，囊壁薄，内透声好，后方回声增强，CDFI示其内未见明显血流信号。提示下唇左侧黏膜下囊性肿物，考虑黏液囊肿。

3.病理检查：术前门诊行肿物穿刺细胞学检查（2025年8月14日）：镜下可见大量黏液样物质，少量黏液细胞，未见恶性细胞，支持黏液囊肿诊断。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与对手术过程不了解、担心术后恢复及瘢痕形成有关。

2.知识缺乏：与缺乏唇黏液囊肿疾病相关知识、手术前后注意事项及自我护理方法有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不佳、机体抵抗力下降有关。

4.疼痛：与手术创伤、术后伤口刺激有关。

5.有伤口出血的风险：与手术切口、术中止血不彻底、术后剧烈活动或进食刺激性食物有关。

6.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后伤口疼痛影响进食有关。

7.自我形象紊乱：与术后下唇局部肿胀、可能遗留瘢痕有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术前）：患者焦虑情绪缓解，能够主动配合各项检查及治疗；患者掌握唇黏液囊肿疾病相关知识及手术前后注意事项。

2.短期目标（术