唇黑素细胞痣的护理个案.docxVIP

唇黑素细胞痣的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，因“发现上唇肿物10年，进行性增大6个月”于2025年3月15日收入我院口腔科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，从事教师职业，长期使用口红等化妆品。家族史：父母及兄弟姐妹均无类似疾病史，否认家族性遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因发现上唇右侧出现一黑色小点，约针尖大小，无明显自觉症状，未予重视。此后肿物缓慢增大，6个月前自觉肿物增大速度加快，伴局部轻微瘙痒，无疼痛、破溃、出血及渗液。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上唇黑素细胞痣”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）专科检查

口腔颌面部对称，无畸形。上唇右侧唇红缘处可见一椭圆形肿物，大小约1.2cm×0.8cm×0.3cm，边界清晰，表面光滑，呈黑色，质地中等，活动度可，与周围组织无粘连。肿物无压痛，表面无破溃、出血及渗液。唇红黏膜色泽正常，无充血、水肿。口腔内黏膜光滑，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，咬合关系正常。舌体运动灵活，味觉正常。颌下及颈部未触及肿大淋巴结。

（四）辅助检查

1.皮肤镜检查：上唇右侧唇红缘处可见不规则形色素性皮损，色素分布不均，可见网状结构及少量小点状色素，边界清晰，未见明显蓝白幕、不典型血管及溃疡征象。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。

5.心电图：窦性心律，心率72次/分，心电图正常。

6.胸部X线片：双肺纹理清晰，心、膈未见明显异常。

（五）护理评估

1.生理评估：患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。上唇肿物导致局部轻微瘙痒，无其他不适症状。患者日常生活能力良好，可自主完成进食、洗漱等活动。

2.心理评估：患者为年轻女性，因唇部肿物影响外观，且担心肿物性质及手术效果，出现明显焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为58分（中度焦虑）。患者对疾病相关知识了解较少，存在知识缺乏问题。

3.社会评估：患者从事教师职业，唇部肿物对其社交活动及工作有一定影响。家庭支持系统良好，家属对患者病情较为关心，愿意积极配合治疗与护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损风险：与手术切除唇黑素细胞痣有关。

2.焦虑：与担心肿物性质、手术效果及外观影响有关。

3.知识缺乏：缺乏唇黑素细胞痣疾病相关知识、手术前后护理要点及康复知识。

4.疼痛：与手术创伤有关。

5.有感染的风险：与手术切口及口腔卫生状况有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至出院）：

（1）患者入院24小时内了解疾病相关知识、手术流程及术前术后注意事项。

（2）患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）。

（3）手术切口愈合良好，无渗血、渗液及感染征象，皮肤完整性得以恢复。

（4）患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分（VAS）维持在3分以下。

2.长期目标（出院后1个月）：

（1）患者手术切口完全愈合，瘢痕不明显，外观恢复良好，对治疗效果满意。

（2）患者掌握出院后自我护理要点，能够正确进行伤口护理及康复锻炼。

（3）患者无焦虑、抑郁等不良情绪，能够正常工作及社交。

（三）护理措施

1.病情观察：密切监测患者生命体征变化，观察唇部肿物的大小、颜色、质地及有无破溃、出血等情况。术前重点观察肿物有无短期内快速增大及自觉症状变化；术后密切观察手术切口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等感染及愈合不良征象。

2.皮肤护理：术前保持唇部清洁，避免搔抓肿物，防止皮肤破损引起感染。术后指导患者保持手术切口清洁干燥，每日用生理盐水清洁切口周围皮肤，遵医嘱涂抹抗生素软膏。避免切口沾水，防止感染。观察切口愈合情况，及时发现并处理愈合不良问题。

3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，了解其焦虑的原因。向患者详细讲解唇黑素细胞痣的性质、治疗方法及手术效果，展示类似病例的治疗成功案例，增强患者对治疗的信心。鼓励患者家属给予情感支持，多关心、安慰患者，缓解其焦虑情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。

4.疼痛护理：术后评估患者疼痛程度，根据VAS评分采取相应的疼痛干预措施。疼痛较