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唇挫伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，公司职员，于2025年9月15日10:00因“唇部外伤后疼痛、肿胀2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，否认传染病史。个人史：无吸烟、饮酒史，作息规律，饮食均衡。家族史：无特殊遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在公司走廊行走时，因地面湿滑不慎摔倒，面部着地，当即出现上唇剧烈疼痛，伴肿胀、出血，自行用干净纸巾按压止血后，疼痛未缓解，肿胀逐渐加重，遂由同事陪同来我院急诊就诊。入院时患者神志清楚，精神略显紧张，主诉上唇疼痛剧烈，VAS疼痛评分7分，进食、说话时疼痛加剧，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊、耳鸣等不适。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：99%（自然状态下）。一般情况：神志清楚，精神状态尚可，急性病容，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，上唇明显肿胀，范围约3.0cm×2.5cm，上唇中部偏左侧可见一长约1.5cm的不规则裂伤，创面有少量渗血，创缘不整齐，周围皮肤黏膜充血、青紫，触痛明显，无明显异物残留。口腔检查：口腔黏膜无破损，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无松动、脱落，咬合关系正常，舌体活动自如，伸舌居中。眼部：眼睑无肿胀、淤血，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻部：鼻外形无畸形，鼻腔黏膜无充血，无鼻出血，鼻中隔居中。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。血糖：5.2mmol/L。电解质：钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。头颅CT：颅骨骨质结构完整，脑实质内未见明显出血灶，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回清晰。颌面部CT：上唇软组织肿胀，未见明显骨折征象，颌骨骨质结构完整。

（五）病情评估

根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：上唇挫伤伴裂伤。患者主要存在的问题包括：上唇疼痛、肿胀明显，裂伤创面有渗血，存在感染风险；因唇部疼痛，患者进食、说话受限，可能导致营养摄入不足；患者因面部外伤，担心愈后外观，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与上唇软组织挫伤、裂伤有关。2.有感染的风险：与裂伤创面暴露、口腔内细菌定植有关。3.营养失调：低于机体需要量，与唇部疼痛导致进食困难有关。4.焦虑：与担心外伤愈后外观及病情恢复有关。5.知识缺乏：与缺乏唇挫伤的护理及康复知识有关。

（二）护理目标

1.急性期（入院24-48小时内）：患者唇部疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下；唇部肿胀逐渐减轻；裂伤创面无明显渗血，保持清洁干燥，无感染迹象；患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗护理。2.恢复期（入院3-7天）：患者唇部肿胀基本消退，裂伤创面愈合良好，无红肿、渗液；患者进食、说话功能恢复正常，营养摄入充足；患者掌握唇挫伤的护理及康复知识，焦虑情绪消失。3.出院前：患者唇挫伤完全康复，外观基本恢复正常，无并发症发生；患者对护理工作满意。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.冷敷护理：入院后立即给予上唇局部冷敷，使用无菌纱布包裹冰袋，每次冷敷15-20分钟，间隔1-2小时重复一次，持续24小时。冷敷过程中密切观察局部皮肤颜色、温度，防止冻伤。24小时后改为热敷，促进局部血液循环，减轻肿胀和疼痛，热敷温度以40-45℃为宜，每次15-20分钟，每日3-4次。2.药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，告知患者药物的用法、用量及注意事项，观察药物疗效及不良反应。3.舒适护理：保持病室环境安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。协助患者采取舒适的体位，避免压迫唇部。指导患者减少说话次数，避免大声喧哗，以减轻唇部活动引起的疼痛。4.疼痛评估：每