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唇裂伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者姓名：患儿张某，性别：女，年龄：3岁，民族：汉族，籍贯：河南省郑州市，入院时间：2025年3月15日10:30，入院科室：口腔科，住院号：20250315008，主诉：唇部外伤后疼痛、出血1小时。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按国家免疫规划程序完成预防接种，无食物、药物过敏史。父母均为公司职员，家庭经济条件良好，患儿为独生子女，父母对其病情高度重视，情绪较为焦虑。

（二）主诉与现病史

患儿于1小时前在自家客厅玩耍时，不慎被玩具车绊倒，唇部撞击茶几边缘，当即出现上唇裂开、出血，患儿哭闹不止，家长立即用干净纱布按压止血后，紧急送至我院急诊。急诊查体见上唇中份全层裂伤，长约2.5cm，深达肌层，创口内可见少量血凝块，伴牙龈黏膜擦伤。急诊行“上唇裂伤清创缝合术”后，为进一步观察伤口愈合情况、预防感染，以“上唇裂伤术后”收入院。患儿自受伤以来，精神状态稍差，哭闹频繁，未进食，无呕吐、腹泻，无发热，大小便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：患儿平素体健，无先天性心脏病、糖尿病、哮喘等慢性病史，无手术、输血史，无传染病接触史。个人史：患儿生长发育正常，3岁能说简单句子，可独立行走，饮食以普食为主，睡眠规律，每晚睡眠10-11小时。预防接种史：按国家免疫规划程序完成卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等接种，末次接种时间为2025年1月（流脑疫苗）。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：102次/分，R：22次/分，BP：90/60mmHg，体重：15kg，身高：98cm。神志清楚，精神稍差，哭闹不安，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，前囟已闭。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇部：上唇中份可见一纵行缝合创口，长约2.5cm，缝合线整齐，创口周围轻度红肿，无明显渗血、渗液，触痛明显。牙龈黏膜近上中切牙处可见0.5cm×0.3cm擦伤面，轻度渗血。口腔内黏膜无溃疡，舌质淡红，苔薄白。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年3月15日急诊）：白细胞计数（WBC）：11.5×10?/L，中性粒细胞百分比（N%）：68.2%，淋巴细胞百分比（L%）：25.5%，红细胞计数（RBC）：4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）：125g/L，血小板计数（PLT）：230×10?/L。结果分析：白细胞及中性粒细胞百分比轻度升高，考虑与外伤应激反应有关；血红蛋白及血小板正常，提示无明显失血。

2.凝血功能检查（2025年3月15日急诊）：凝血酶原时间（PT）：11.5秒（参考值10-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）：32.0秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）：16.0秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）：2.5g/L（参考值2-4g/L）。结果均在正常范围内，提示凝血功能正常。

3.传染病筛查（2025年3月15日入院后）：乙肝表面抗原（HBsAg）：阴性，丙肝抗体（Anti-HCV）：阴性，梅毒螺旋体抗体（Anti-TP）：阴性，人类免疫缺陷病毒抗体（Anti-HIV）：阴性。

4.头颅及颌面部CT（2025年3月15日急诊）：颅骨骨质结构完整，未见骨折征象；上颌骨、下颌骨骨质未见异常，鼻窦内未见积液，上唇软组织肿胀，符合外伤改变。

（六）心理社会评估

患儿因唇部疼痛及陌生环境，表现为哭闹不安、抗拒查体及护理操作，对医护人员存在恐惧心理。家长因患儿突然受伤及手术，担心伤口愈合后遗留瘢痕影响外观，同时担忧患儿进食及疼痛问题，情绪焦虑紧张，反复向医护人员询问病情及护理注意事项，对治疗及护理的期望值较高，希望患儿能尽快康复且不留明显后遗症。

（七）护理评估

1.疼痛评估：采用FLACC疼痛评估量表（适用于2月龄至7岁儿童），患儿哭闹频繁，面部表情痛苦，抗拒触碰唇部，评分4分（中度疼痛）。

2.伤口评估：上唇中份缝合创口长约2.5cm，缝合线整齐，创口周围轻度红肿，无明显渗血、渗液，触痛明显；牙龈黏膜擦伤面轻度渗血。

3.营养评估：患儿受伤后未进食，平素体重增长正常，营养状况良好，但目前因唇部疼痛可能存在进食困难，有营养摄入不足的风险。

4.感染风险评估