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医学观察性研究设计讲座（连载三)

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3、3研究目的及优缺点

3、3、1研究目的

3、3、1、1检验病因假设

3、3、1、3快速发现问题

病例对照研究是从“果”（疾病）出发，探寻过去的“因”，只要有病例存在，收集数据就可分析出结果，甚至当天或当时就可解决问题，因此对于急需探明原因的突发公共卫生事件，病例对照研究是首选方法之一。例如集体性食物中毒时，那些病例食用过，而对照没有食用过的食物，最有可能是毒物的载体。

3、3、2优缺点

病例对照研究的优缺点是相对现况研究和队列研究而言。

3、3、2、1优点

1）出结果快：病例对照研究调查的事件是已经存在的，如疾病已经确诊，不需要等待，节省时间，是快速研究方法之一，在暴发调查、突发事件调查中常用。

2）可行性好：尤其是以医院为基础的病例对照研究更加容易组织实施，而且投入相对较少。

3）适用于罕见疾病的研究：病例对照研究是直接找病例作为研究的对象，不像现况研究和队列研究那样，从观察人群中产生，越是罕见的疾病，观察的人群越庞大，例如在队列研究中，如果病的发病率为1、10万，那么仅仅调查10个病人就需要观察100万人，这是几乎不可能做到的。因此对于一些罕见疾病的研究，病例对照研究可能是唯一的方法。在Herbt经典研究范例中仅用了8个病例，就获得成功，是典型的案例。

4）探索性：因为病例对照研究可以同时探讨多个因素与一種疾病的关系，因此虽为分析性方法，同时可进行病因的探索性研究，即可进行假设检验，同时又是进一步假设的基础。

3、3、2、2缺点

1）不能计算发病率、患病率、死亡率：病例对照研究的病例和对照是分别选来的，没有分子和分母的关系，因此不能计算类似发病率、患病率、死亡率等重要指标，不能评价疾病对人群健康的影响及其损害程度。

2）不能证明因果关系的时序性：因为先“果”后“因”的设计，所观察到的因素与疾病的关系，有可能是由于患病导致的其中一种暴露的出现，例如在煤矿工人叁期矽肺发病因素的研究中，发现结核病与叁期矽肺关系十分密切，几乎达到100%，而壹期、贰期矽肺患者较少。对于这个结果出现两种解释，一是结核感染会加速矽肺的晋期，由壹期、贰期迅速发展为叁期;另一种解释是叁期矽肺，肺组织严重破坏，更容易感染结核。孰为因果，病例对照研究不能给出答案。

3）出现偏倚的环节较多：由于病例与对照是单独选来，并非一个完整人群的两个部分，因此外部影响因素难以完全控制，出现混杂偏倚机会增大;由于获取信息是回顾过去，数据的准确性和可靠信性难以保障，信息偏倚比较严重。

4）不适合人群暴露率低的因素的研究：因素的暴露率低需要的样本量大。

3、4研究设计与实施步骤

3、4、1设计思路及技术要点

3、4、1、1技术路线

病例对照研究过程的主要环节及流程图1。

3、4、1、2技术要点

1）病例与对照选择：在病例对照研究中，虽然不刻意追求研究对象的代表性，但病例与对照的可比性是必须要保证的。

2）研究因素：病例对照研究的主要目的是筛查危险因素，因此确定研究因素，制定调查表问卷，是病例对照研究的一项重要任务，关系到研究的质量、水平和成败。

3）偏倚控制：病例对照研究与其他类型的研究方法比较更容易出现偏倚，因此，采取有效措施识别与控制偏倚，保证研究质量，是病例对照研究的关键技术。

3、4、2设计内容与实施步骤

3、4、2、1选题

根据现况调查提出的假设，在查阅文献的基础上确定研究的选题。

3、4、2、2病例选择

当研究的题目确定下来，病例选择是病例对照研究的第一步，病例选择步骤如下：

在设计时具体选择哪种方法，要根据研究者的能力和目的，如果不是为了把研究结果推论到一般人群，如果研究者没有足够的投入开展人群的研究，可以在医院选择病例，这时更多关注的不是代表性，而是病例组与对照组的可比性。

2）病例的定义：病例的定义应该包括疾病的名称、诊断的标准、时间、地点等信息。定义中使用的诊断标准尽量采用国际或国内通用的标准，便于被他人接受和进行相互比较。

3）纳入与排除条件：为了保证入选的病例具有相同的性质，排除特殊因素对病例的干扰作用，需要对病例的一些特征进行限定。另外病例对照研究不一定是对患病的全体进行研究，可以是自己感兴趣的其中一种类型或一些人群，因此也需要对一些因素进行限定，例如患病部位、病理类型、患病时间、并发症、治疗史等，或对非研究因素（外部因素）加以限定，如年龄、性别、民族等。在病因学研究时，病例最好为新发病人。

4）病例选择程序：即选择病例的具体方法，如怎样发现病例、如何核实诊断、由谁确定入选与排除、怎样确保无遗漏和降低无应答等的具体操作程序。

3、4、2、3对照选择

在病例对照研究中，对照的意义十分重要，许多时候选择对照的难度大于选择病例。对照的代表性及可比性直接影响研究的结果，从其中一种意义上讲，对照选择是否合适关