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踝部腐蚀伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，因“左踝部被强碱溶液腐蚀后疼痛、渗液3小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。患者为家庭主妇，文化程度初中，家庭支持系统良好。

（二）入院时病情描述

患者入院时神志清楚，精神状态稍差，表情痛苦。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。左踝部可见约6-×8-大小创面，创面基底呈灰白色，部分组织呈焦痂样改变，边界欠清晰，创面周围皮肤红肿明显，范围达内踝上5-，外踝上4-，伴有大量淡黄色渗液，无明显异味。患者主诉创面剧烈疼痛，VAS疼痛评分8分，活动时疼痛加剧，左踝关节活动受限，无法负重行走。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比13.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L；空腹血糖7.6mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；C反应蛋白（CRP）45mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/mL。

2.影像学检查：左踝关节X线片示：左踝关节诸骨未见明显骨折征象，关节间隙正常，周围软组织肿胀。左下肢血管超声示：左下肢动脉血流尚通畅，静脉未见血栓形成。

3.创面分泌物培养+药敏试验：入院后第2天回报结果为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素耐药。

（四）疾病诊断与分期

根据患者病史、临床表现及辅助检查，诊断为：1.左踝部强碱腐蚀伤（深度Ⅱ-Ⅲ度）；2.2型糖尿病。创面分期：按照烧伤创面分期标准，该创面属于深度烧伤创面，部分达真皮深层，伴有*局部组织坏死及炎症反应。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与踝部创面组织损伤、炎症刺激有关。

2.有感染的危险：与创面暴露、组织坏死、糖尿病基础疾病有关。

3.体液不足的危险：与创面渗液过多有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与创面修复消耗增加、糖尿病代谢异常有关。

5.肢体活动障碍：与创面疼痛、踝关节活动受限有关。

6.焦虑：与疾病疼痛、担心创面愈合及预后有关。

7.知识缺乏：缺乏踝部腐蚀伤创面护理、糖尿病饮食及血糖控制相关知识。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者创面疼痛缓解，VAS评分降至4分以下；创面渗液得到有效控制，无明显感染迹象；生命体征平稳，血糖控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L；患者焦虑情绪有所缓解。

2.中期目标（入院4-14天）：创面坏死组织逐渐清除，肉芽组织开始生长；创面感染得到有效预防和控制，血常规、CRP、PCT等炎症指标恢复正常；患者营养状况改善，体重稳定；左踝关节活动度逐渐增加，可在辅助下轻微活动。

3.长期目标（入院15-28天）：创面基本愈合，无明显瘢痕增生；患者左踝关节功能恢复良好，可独立行走；掌握踝部腐蚀伤创面护理及糖尿病自我管理知识；无护理并发症发生。

（三）护理措施制定

1.疼痛护理：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gq12h），必要时肌肉注射曲马多注射液100mg；采用舒适的体位，抬高左下肢15-30°，促进静脉回流，减轻创面肿胀疼痛；分散患者注意力，如听音乐、聊天等；密切观察疼痛变化，及时调整止痛方案。

2.创面护理：严格执行无菌操作，每日进行创面清创换药。先用生理盐水彻底冲洗创面，去除表面坏死组织及渗液，再用碘伏消毒创面周围皮肤，然后根据创面情况选用合适的敷料。初期创面渗液较多，选用泡沫敷料吸收渗液；待创面肉芽组织生长后，改用水胶体敷料促进创面愈合。保持创面敷料清洁干燥，如有渗液浸湿及时更换。

3.感染控制：遵医嘱给予静脉滴注头孢呋辛钠1.5gq8h抗感染治疗，根据创面分泌物培养及药敏试验结果及时调整抗生素；密切观察创面情况，注意创面颜色、渗液性状、气味及周围皮肤红肿情况，定期复查血常规、CRP、PCT等炎症指标；保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度保持在22-24℃，湿度50-60%；严格执行手卫生，预防交叉感染。

4.体液平衡护理：密切观察患者尿量、皮肤弹性、精神状态等，评估体液平衡情况；鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000