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踝部浅表损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，家庭主妇，于2025年9月10日16:00因“行走时不慎崴伤右踝部2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。日常生活规律，日均行走约5000步，负责家庭日常采购及家务劳动。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在小区楼下行走时，因路面铺设地砖松动，右脚踩空后踝关节内翻崴伤，当即感右踝部疼痛剧烈，呈刺痛样，休息后无缓解，伴*局部肿胀、皮肤发红。受伤后自行用冷水毛巾湿敷15分钟，疼痛稍有减轻，但肿胀逐渐加重，无法正常行走，由家属陪同至我院急诊就诊。急诊行右踝关节X线检查示：右踝关节未见骨折及脱位征象。为进一步系统护理，以“右踝部浅表损伤（软组织挫伤伴皮肤擦伤）”收入我科。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：右踝部明显肿胀，以踝关节前外侧为著，肿胀范围约8-×6-，皮温较对侧升高约1.5℃。外踝下方可见一2-×1.5-大小皮肤擦伤创面，创面基底潮红，有少量淡黄色渗出液，创面边缘皮肤轻度发红，无明显坏死组织。踝关节活动受限，跖屈30°（正常约45°），背伸10°（正常约20°），内翻时疼痛加剧，疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分。足背动脉搏动良好，搏动强度3级，足趾感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒，足趾活动自如。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年9月10日急诊右踝关节正侧位X线片（编hao：XR250910087）示：右踝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，未见骨折线及骨质破坏征象；关节间隙清晰，关节面光滑；周围软组织肿胀影。右踝关节超声检查（编hao：US250910042）示：右踝外侧韧带（距腓前韧带、跟腓韧带）回声增强，未见明显撕裂征象，韧带周围软组织回声不均，可见片状低回声区，提示软组织挫伤；关节腔未见明显积液。

2.实验室检查：血常规（2025年9月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。C反应蛋白5mg/L，血沉15mm/h。肝肾功能、电解质均在正常范围。

（五）心理社会评估

患者为家庭主妇，平时承担大部分家务劳动，受伤后担心无法完成家务，影响家庭生活，出现焦虑情绪。对踝部损伤的恢复时间及护理知识了解较少，表现出对疾病预后的担忧。家属陪伴在侧，支持力度较好，愿意积极配合护理工作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与踝部软组织挫伤、皮肤擦伤有关。

2.组织肿胀：与踝部软组织损伤后毛细血管破裂、渗出增加有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤擦伤创面存在、渗出液刺激有关。

4.躯体活动障碍：与踝部疼痛、肿胀导致踝关节活动受限有关。

5.焦虑：与担心疾病预后及影响家庭生活有关。

6.知识缺乏：与对踝部浅表损伤的护理知识、康复锻炼方法不了解有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛缓解，VAS评分降至3分以下。

2.踝部肿胀在入院后48-72小时内明显消退，肿胀范围缩小至3-×2-以内。

3.皮肤擦伤创面保持清洁干燥，无感染迹象，入院后7天内愈合。

患者踝关节活动度逐渐改善，入院后5天能独立完成短距离行走（约10米），10天内恢复正常行走能力。

5.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

6.患者及家属掌握踝部浅表损伤的护理知识及康复锻炼方法，能正确进行自我护理。

（三）护理措施制定

1.疼痛管理：①受伤后48小时内采用冷敷法，用冰袋包裹毛巾后敷于右踝肿胀处，每次15-20分钟，每2-3小时一次，避免冰袋直接接触皮肤以防冻伤。48小时后改为热敷，用温热毛巾敷于患处，每次20-30分钟，每日3-4次，促进*局部血液循环，缓解疼痛。②抬高患肢，保持右踝关节高于心脏水平，垫软枕抬高，角度约15-30°，减轻*局部充血水肿，缓解疼痛。③遵医嘱给予口服非甾体类抗炎镇痛药（布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次），观察用药后疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。④采用分散注意力的方法，如播放患者喜欢的音乐、与患者聊天等，减轻疼痛感知。

2.肿胀护理：①严格执行抬高患肢措施，确保患肢处于有效抬