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踝部恶性黑色素瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女，62岁，因“左踝部肿物进行性增大伴破溃3月余”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期接触化学物质及放射性物质史。家族史：无恶性肿瘤家族遗传史。

（二）主诉与现病史

患者缘于3年前无明显诱因发现左踝部外侧一约“米粒”大小色素痣，无瘙痒、疼痛、破溃等不适，未予重视。3月前患者自觉该色素痣逐渐增大至“黄豆”大小，颜色加深，呈棕黑色，边界不规则，*局部出现轻微瘙痒，自行搔抓后出现破溃，伴有少量渗血及淡黄色渗液，无明显异味。自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显缓解，肿物持续增大，破溃范围扩大至约1.5-×2.0-，渗液增多，偶有少量鲜血渗出，行走时左踝部疼痛明显，VAS评分可达6-7分。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左踝部恶性黑色素瘤？”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠受疼痛影响，每晚睡眠约5小时，大小便正常，体重近3月下降约3kg。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高158-，体重52kg，BMI：20.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，活动自如。左踝部外侧可见一大小约2.5-×3.0-的肿物，呈棕黑色，边界不规则，表面破溃，有少量淡黄色渗液及新鲜渗血，触之质硬，活动度差，压痛明显（+），周围皮肤轻度红肿，皮温稍高。左踝关节活动轻度受限，左下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动可触及。右侧肢体未见明显异常。

（四）辅助检查

1.病理检查：2025年3月8日门诊左踝部肿物穿刺活检示：（左踝部）恶性黑色素瘤，瘤细胞呈梭形及上皮样，核大深染，核仁明显，可见病理性核分裂象，免疫组化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67（约40%+）。

2.影像学检查：2025年3月9日胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔无积液。腹部+盆腔增强CT示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，子宫及附件未见明显占位性病变，腹腔及盆腔淋巴结无肿大。左踝关节MRI示：左踝部外侧软组织内可见不规则异常信号灶，大小约2.8-×3.2-×1.5-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描不均匀强化，病灶侵犯皮下脂肪层，未累及骨皮质及关节腔，周围软组织轻度水肿。全身骨扫描示：全身骨骼未见明显骨转移征象。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.5ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/mL，均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者主诉左踝部疼痛评分为6分，行走时加重至7分，休息后可缓解至5分，疼痛性质为持续性胀痛，影响睡眠。

2.皮肤完整性评估：左踝部肿物表面破溃，面积约2.5-×3.0-，有渗液及渗血，周围皮肤红肿，皮温升高，存在皮肤完整性受损风险。

3.营养评估：患者近3月体重下降3kg，BMI20.8kg/m2，白蛋白38g/L，食欲稍差，存在轻度营养风险。

4.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估，SAS评分58分（轻度焦虑），SDS评分52分（轻度抑郁）。患者因对疾病性质不了解，担心治疗效果及预后，表现出焦虑、恐惧情绪，睡眠质量差。

5.自理能力评估：采用Barthelx评分，患者评分为85分，轻度依