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踝部二度腐蚀伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，农民，因“左踝部被氢氧化钠溶液灼伤后疼痛、红肿3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有1子1女，家庭关系和睦，经济状况一般。

（二）受伤机制与主诉

患者当日上午在自家农田使用氢氧化钠（浓度约30%）溶液除草时，因盛装溶液的塑料桶破裂，溶液不慎泼洒至左踝部，当时穿着棉质袜子，立即脱下袜子并用清水冲洗约5分钟，但仍感*局部剧烈疼痛，随后出现红肿、水疱，为求进一步治疗来院。入院时主诉：左踝部疼痛剧烈，呈烧灼样，VAS疼痛评分8分，活动受限，无头晕、恶心、呕吐，无胸闷、气促等不适。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，强迫体位（左下肢制动），查体合作。皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：左踝部可见约5-×8-大小创面，创面边界较清晰，创面基底呈淡红色，湿润，可见大量大小不等的水疱，最大水疱直径约2-，疱壁完整，张力较高，水疱内液清亮。创面周围皮肤红肿明显，范围约8-×10-，皮温升高，触痛剧烈。左踝关节活动受限，跖屈、背伸及内外翻动作均因疼痛无法完成，左足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常，末梢循环可。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右下肢及双上肢活动正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-03-1014:30）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.生化检查（2025-03-1014:35）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

3.凝血功能（2025-03-1014:40）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8秒。

4.创面分泌物培养+药敏（2025-03-1015:00）：结果待回报。

5.左踝关节X线片（2025-03-1015:10）：左踝关节诸骨未见明显骨折及脱位征象，关节间隙正常。

（五）心理社会评估

患者为农民，主要经济来源依靠农田劳作，受伤后担心创面愈合缓慢影响农活，且对腐蚀伤的治疗及预后缺乏了解，表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情及愈合时间。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗，但同样对疾病知识掌握不足，希望得到详细的健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与氢氧化钠溶液腐蚀导致左踝部二度烧伤有关。

2.急性疼痛：与创面组织损伤、炎症反应有关。

3.有感染的风险：与创面暴露、皮肤屏障功能破坏、机体抵抗力相对下降有关。

4.肢体活动障碍：与创面疼痛、肢体制动有关。

5.焦虑：与对疾病预后不确定、担心影响生活及劳作有关。

6.知识缺乏：与缺乏踝部腐蚀伤的治疗、护理及康复知识有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者左踝部创面水疱得到妥善处理，渗出液减少，创面保持清洁干燥。

患者疼痛得到缓解，VAS疼痛评分降至4分以下。

患者未发生创面感染，体温、血常规等感染指标正常。

患者及家属焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗护理。

2.中期目标（入院4-14天）：

患者左踝部创面肉芽组织生长良好，创面逐渐缩小。

患者左踝关节活动度逐渐改善，可在协助下进行适当活动。

患者掌握踝部腐蚀伤的自我护理知识，能正确进行创面保护。

3.长期目标（入院15-28天）：

患者左踝部创面完全愈合，皮肤功能基本恢复。

患者左踝关节活动功能恢复正常，能独立完成日常活动及轻度劳作。

患者心理状