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化学性腹膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“上腹部持续性剧痛6小时，伴恶心、呕吐2次”于2025年8月12日15:00急诊入院。患者既往有“胃十二指肠溃疡”病史8年，未规律服药治疗，平时偶有上腹部隐痛，进食后可缓解。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）现病史

患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹部持续性剧痛，呈“刀割样”，疼痛迅速波及全腹，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，不含咖啡色液体及胆汁。发病以来，患者未进食、未排便排气，精神萎靡，四肢湿冷，自觉头晕、乏力。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；血淀粉酶52U/L；腹部立位平片示：膈下游离气体；腹部超声示：腹腔内可见少量液性暗区，最大深度约3.5-。急诊以“胃十二指肠溃疡穿孔伴化学性腹膜炎”收入我科。

（三）入院查体

T38.5℃，P118次/分，R26次/分，BP95/60mmHg，SpO?94%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，急性病容，痛苦面容，强迫仰卧位，双膝屈曲。全身皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，口唇略发绀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，呈“板状腹”，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。肛门指检未及异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比8.5%，单核细胞百分比3.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）1.2ng/ml；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，血糖5.8mmol/L，血肌酐78μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L；动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?82mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位平片（急诊）：膈下游离气体，提示消化道穿孔；腹部超声（急诊）：腹腔内可见少量液性暗区，最大深度约3.5-，肝、胆、胰、脾未见明显异常；腹部CT（入院后2小时）：胃窦部前壁可见一约0.8-×1.0-穿孔灶，腹腔内多发液性密度影，以右下腹及盆腔为主，肠管扩张，肠壁增厚，增强扫描未见明显异常强化灶。

（五）护理评估

1.生理评估：患者目前存在急性疼痛，疼痛评分8分（NRS评分法）；体温升高，存在感染征象；血压偏低，心率偏快，四肢湿冷，提示血容量不足，有休克早期表现；电解质紊乱，低钾、低钠血症；酸碱平衡失调，代谢性酸中毒；腹腔内有积液，肠鸣音减弱，存在肠麻痹可能。

2.心理评估：患者因突发剧烈腹痛，对病情缺乏了解，担心手术风险及预后，表现为焦虑、恐惧，情绪紧张，多次询问医护人员病情严重程度及治疗方案。

3.社会评估：患者为个体经营者，家庭经济状况良好，配偶及子女均在身边照顾，家属对患者病情重视，积极配合治疗，但对化学性腹膜炎的相关知识及术后护理要点了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胃十二指肠溃疡穿孔后消化液刺激腹膜有关。

2.体温过高：与化学性腹膜炎继发感染有关。

3.体液不足：与呕吐、腹腔内渗出、禁食禁饮有关。

4.电解质紊乱：低钾血症、低钠血症，与呕吐、腹腔渗出液丢失有关。

5.酸碱平衡失调：代谢性酸中毒，与腹腔内感染、组织缺氧有关。

6.焦虑与恐惧：与对疾病认知不足、担心手术及预后有关。

7.潜在并发症：感染性休克、肠粘连、切口感染、吻合口瘘等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院24小时内）：患者疼痛评分降至4分以下；体温控制在38℃以下；血压维持在100/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，四肢温暖；纠正低钾、低钠血症及代谢性酸中毒；患者焦虑情绪有所缓解。

2.长期目标（住院期间）：患者腹痛、腹胀症状消失，肠鸣音恢复正常；体温恢复正常，感染指标降至正常范围；体液及电解质、酸碱平衡维持稳定；患者及家属掌握化学