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踝关节骨折连接不正的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，48岁，因“左踝关节骨折术后3个月，关节疼痛、活动受限1个月”于2025年7月10日入院。患者系家务劳动时不慎摔倒，左踝部着地，当即感左踝部剧烈疼痛、肿胀，活动受限，急送至当地医院就诊，行X线检查示“左踝关节三踝骨折”，于受伤后3天行“左踝关节骨折切开复位内固定术”，术后予石膏外固定6周，拆除石膏后逐渐开始负重行走。近1个月来患者自觉左踝关节疼痛明显加重，行走时疼痛加剧，伴关节活动受限，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左踝关节骨折术后连接不正”收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。否认烟酒不良嗜好，已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济条件尚可。

（二）主诉与现病史

主诉：左踝关节骨折术后3个月，关节疼痛、活动受限1个月。现病史：患者3个月前摔倒致左踝关节骨折，行手术治疗，术后石膏固定6周，拆除石膏后开始行走。1个月前无明显诱因出现左踝关节疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，夜间疼痛不明显。伴左踝关节活动受限，不能完全背伸、跖屈，行走时步态异常，呈跛行。无发热、寒战，无皮肤红肿、破溃，无麻木、感觉异常。曾自行口服“布洛芬缓释胶囊”止痛治疗，效果欠佳。为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊行左踝关节X线检查示“左踝关节骨折术后，骨折线模糊，内踝骨折块稍向内侧移位，踝关节间隙稍变窄”，遂收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左踝关节外观无明显肿胀，皮肤颜色正常，皮温不高，无静脉曲张及皮肤破溃。左内踝处可见一长约5-手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。左踝关节压痛明显，以内踝下方及踝关节间隙为主。左踝关节活动度：背伸10°（正常约20°-30°），跖屈30°（正常约40°-50°），内翻5°（正常约30°），外翻10°（正常约20°）。左足背动脉搏动良好，足趾感觉、运动正常，末梢血运可，毛细血管充盈时间约2秒。左下肢肌力：gu四头肌肌力5级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力4级。行走步态跛行，不能长时间行走。

（四）辅助检查

1.X线检查（2025年7月10日，我院门诊）：左踝关节正侧位片示左踝关节骨折术后改变，内踝骨折块稍向内侧移位，移位距离约2mm，骨折线模糊，可见骨痂形成。外踝骨折对位对线尚可，内固定物位置良好，无松动、断裂。踝关节间隙稍变窄，以内侧间隙明显，关节面欠平整。

2.CT检查（2025年7月11日，我院）：左踝关节CT平扫+三维重建示左内踝骨折术后，骨折块向内侧移位约2mm，骨折愈合不良，关节面不平整，踝关节间隙狭窄，软骨下骨密度增高。外踝骨折愈合可，内固定螺钉位置正常。距骨轻度向内侧移位，跟骨形态及位置正常。

3.实验室检查（2025年7月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血沉20mm/h，C反应蛋白8mg/L。

4.踝关节功能评分：采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分x，患者当前评分为55分（满分100分），属于中度功能障碍。其中疼痛20分（满分40分），功能和自主活动30分（满分50分），alignment5分（满分10分）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛与踝关节骨折连接不正、关节面不平整、关节间隙狭窄导致的关节摩擦及软组织牵拉有关。

2.肢体功能