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踝关节粘连性滑囊炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，55岁，农民，因“左踝关节疼痛、肿胀伴活动受限3个月，加重1周”于2025年7月10日入院。患者3个月前在田间劳作时不慎扭伤左踝关节，当时感*局部疼痛、肿胀，自行外敷“中草药”后症状稍有缓解，但未及时就医。此后左踝关节疼痛反复出现，活动后加重，休息后可部分缓解，伴踝关节活动范围逐渐减小。1周前因长时间站立劳作后，左踝关节疼痛、肿胀明显加重，行走困难，夜间痛影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“左踝关节粘连性滑囊炎”收入院。

（二）现病史

患者3个月前扭伤左踝后，出现左踝前外侧肿胀，皮肤温度略高于对侧，按压时疼痛明显，无皮肤发红、破溃。踝关节背伸、跖屈时疼痛加剧，活动范围较右侧明显减小。自行外用“云南白药喷雾剂”及口服“布洛芬缓释胶囊”（具体剂量不详），疼痛可暂时缓解，但肿胀消退不明显。1周前症状加重，左踝肿胀范围扩大至足背，疼痛VAS评分由原来的4分升至7分，夜间常因疼痛醒来，需服用止痛药才能入睡。行走时需借助拐杖，步幅明显减小，左下肢负重困难。无发热、寒战，无下肢麻木、无力，无关节弹响、交锁等症状。

（三）既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无输血史。预防接种史随当地计划进行。

（四）个人史与家族史

生于原籍，久居本地，农民，长期从事田间劳作，经常弯腰、站立及行走。否认吸烟、饮酒史。否认粉尘、毒物接触史。家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（五）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高158-，体重62kg，BMI：24.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（需借助拐杖），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。左踝关节前外侧及足背明显肿胀，皮肤温度较对侧高约1.5℃，无皮肤发红、破溃。左踝前外侧压痛（+++），可触及囊性感，无波动感。左踝关节活动度：背伸5°（右侧背伸15°），跖屈30°（右侧跖屈45°），内翻10°（右侧内翻20°），外翻15°（右侧外翻25°）。左下肢肌力：髋部肌力5级，膝部肌力5级，踝部背伸肌力4级，跖屈肌力4级。左下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环正常，毛细血管充盈时间约2秒。右侧踝关节及双下肢未见异常。

（六）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。血沉18mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常参考值0-10mg/L），类风湿因子阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，血尿酸320μmol/L（正常参考值女性89-357μmol/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

2.影像学检查：左踝关节X线片（2025年7月10日）：左踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨质增生、破坏及骨折征象，关节间隙正常，周围软组织肿胀。左踝关节超声检查（2025年7月10日）：左踝关节前外侧滑囊增厚，厚度约5mm（正常约2mm），内可见不规则液性暗区，范围约12mm×8mm，透声差，内可见点状低回声，CDFI：液性暗区内未见明显血流信号，周围软组织回声增强。左踝关节MRI检查（2025年7月11日）：左踝关节前外侧滑囊扩张，内可见长T1长T2信号影，边界欠清，滑囊壁增厚，增强扫描可见轻度强化；踝关节周围软组织水肿，距腓前韧带、跟腓韧带未见明显撕裂征象，踝关节软骨未见明显损伤，骨髓信号未见异常。

（七）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（VAS）评估患者左踝关节疼痛程度，入院时评分为7分，属于中度疼痛，疼痛主要位于左踝前外侧，活动后加重，休息后稍缓解，夜间疼痛影响睡眠。

2.肢体功能评估：左踝关节活动度受限，背伸、跖屈、内翻、外翻活动范围均较右侧减小，行走需借助拐杖，日常生活活动能力（ADL）评分65分，属于中度依赖，主要表现为穿衣、洗澡、如厕等活动需他人协助。

3.心理状态评估：患者因疼痛和活动受限，担心疾病预后及影响农活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。