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踝滑囊炎护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，48岁，已婚，育有一子，职业为商场售货员，因“左踝关节疼痛、肿胀伴活动受限1周，加重2天”于2025年9月10日入院。患者自述1周前无明显诱因出现左踝关节外侧疼痛，呈间歇性钝痛，休息后可缓解，活动后加重，当时未予重视，自行涂抹“红花油”后症状无明显改善。2天前因站立售卖货物约8小时后，左踝关节疼痛骤然加剧，呈持续性胀痛，伴明显肿胀，行走时疼痛难忍，无法正常上班，遂来我院骨科就诊，门诊以“左踝滑囊炎”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。

（二）病情描述

入院时查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。左踝关节外侧可见明显肿胀，范围约5-×4-，*局部皮肤温度升高，皮色发红，按压时疼痛明显，压痛*局限于外踝下方滑囊处，浮髌试验阴性，踝关节活动度受限：背伸10°（正常约20°），跖屈30°（正常约45°），内翻5°（正常约30°），外翻10°（正常约20°）。患者行走时呈跛行步态，需借助拐杖辅助。VAS疼痛评分7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围，排除感染性炎症可能。血沉20mm/h（正常女性0-20mm/h），处于正常上限，提示可能存在非感染性炎症反应。C反应蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），轻度升高，进一步支持炎症诊断。血尿酸320μmol/L（正常女性150-357μmol/L），排除痛风性关节炎。

2.影像学检查：左踝关节X线片示：左踝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折、脱位及骨质增生征象，关节间隙正常，排除骨性病变。左踝关节超声检查示：左外踝下方滑囊增厚，厚度约0.8-（正常约0.2-0.3-），内可见不规则液性暗区，范围约2.5-×1.5-，透声差，内可见细点状回声，提示左踝滑囊积液伴炎症改变。

（四）护理评估

1.生理功能评估：患者左踝关节疼痛、肿胀明显，活动受限，行走需借助拐杖，日常生活活动能力评分（ADL）65分，属于中度依赖，主要依赖家属协助完成穿衣、洗漱、如厕等日常活动。睡眠质量较差，因疼痛影响，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。

2.心理状态评估：患者因突然出现关节疼痛、活动受限，担心病情恢复情况及影响工作，出现焦虑情绪，SAS焦虑自评x评分55分（标准分≥50分为有焦虑症状），表现为情绪低落、对治疗信心不足，频繁向医护人员询问病情预后。

3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，能提供较好的家庭支持。单位同事也多次电hua慰问，但患者担心长期请假影响工作业绩及收入，存在一定的经济压力担忧。

4.疾病认知评估：患者对踝滑囊炎疾病知识了解甚少，仅知道关节疼痛、肿胀，不清楚病因、治疗方法及自我护理要点，存在认知误区，如认为“多活动能促进恢复”，曾自行尝试行走锻炼，导致症状加重。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与左踝滑囊炎症刺激有关，VAS评分7分。

2.肢体肿胀：与左踝滑囊积液、炎症反应有关。

3.躯体活动障碍：与关节疼痛、肿胀导致活动受限有关，ADL评分65分。

4.焦虑：与担心病情恢复及工作影响有关，SAS评分55分。

5.知识缺乏：与对踝滑囊炎疾病知识、治疗及自我护理要点不了解有关。

6.睡眠形态紊乱：与疼痛刺激有关，每晚睡眠时间4-5小时。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者左踝关节疼痛明显缓解，VAS评分降至4分以下。

左踝关节肿胀有所减轻，皮肤温度恢复正常，皮色转淡。

患者掌握正确的卧床体位及患肢抬高方法，能配合完成简单的患肢活动。

焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情。

患者了解踝滑囊炎的基本病因及治疗原则，掌握疼痛缓解的简单方法。

睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6小时以上，减少易醒次数。

2.长期目标（入院4-14天，出院前）：

患者左踝关节疼痛基本消失，VAS评分降至2分以下或无痛。

左踝滑囊积液吸收，肿胀完全消退，踝关节活动度恢复至正常范围或接近正常（背伸≥15°，跖屈≥40°，内翻≥20°，外翻≥15°）。

患者躯体活动能力恢复，ADL评分≥90分，能独立完成日常生活活动，行走步态正常，无需借助拐杖。

患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分＜50分，对病情恢复充满信心，积极配合康复锻炼。

患者熟练掌握踝滑囊炎的自我护理要点、康复锻炼方法及预防复发措