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2025年医保知识考试题库及答案医保政策调整与影响法规应用易错题

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.根据2025年医保政策调整，某统筹地区将职工医保住院起付线由“三级医院1200元、二级医院800元”统一调整为“按医院等级阶梯式动态调整，年度内第二次及以上住院起付线降低30%”。参保人王某年内第一次在三级医院住院，起付线应为（）。

A.1200元×（130%）=840元

B.原三级医院起付线1200元

C.统筹区新动态调整后的三级医院起付线标准

D.二级医院起付线800元

答案：C

解析：政策明确“统一调整为按医院等级阶梯式动态调整”，首次住院应执行新调整后的对应等级标准，降低30%仅适用于第二次及以上住院。常见错误为混淆“首次”与“二次及以上”的起付线规则。

2.2025年《基本医疗保险用药管理暂行办法》修订后，关于医保药品目录调整，下列表述错误的是（）。

A.谈判药品协议有效期由2年延长至3年

B.目录外非独家药品通过竞价方式准入

C.中药饮片仍由省级医保部门调整，国家层面仅制定准入负面清单

D.因疗效不明确被调出目录的药品，调出后3年内不得再次申报

答案：D

解析：修订后明确“因疗效不明确、滥用率高等原因调出的药品，调出后2年内不得再次申报”，而非3年。易错题点在于记忆混淆调出药品的重新申报时限。

3.参保人李某（退休人员）在2025年1月因冠心病在某三级定点医院住院，发生符合医保目录的医疗费用8万元。该统筹区职工医保政策为：起付线1000元，统筹基金支付比例退休人员90%，年度最高支付限额25万元。李某需个人自付金额为（）。

A.（800001000）×10%+1000=8900元

B.（800001000）×10%=7900元

C.80000×10%=8000元

D.（800001000）×90%=71100元

答案：A

解析：起付线需由个人自付，剩余部分按比例自付（190%）。计算应为起付线1000元+（800001000）×（190%）=8900元。常见错误是漏算或重复计算起付线。

4.2025年某地推进DRG支付方式改革，某医院收治的某病组病例实际发生费用12万元，该病组DRG支付标准为10万元。若医院成本控制良好，实际成本为9万元，则医保基金应支付（）。

A.10万元

B.9万元

C.12万元

D.（10+9）÷2=9.5万元

答案：A

解析：DRG支付采取“结余留用、超支自负”原则，医保按病组支付标准（10万元）结算，与医院实际成本无关。易错题点是误认为按实际成本或费用比例支付。

5.关于2025年医保个人账户改革，下列符合政策的是（）。

A.个人账户可用于支付配偶在非定点药店购买的保健品费用

B.参保人去世后，个人账户余额由统筹基金收回

C.职工医保个人账户可共济给父母用于支付其在定点医疗机构的门诊慢特病自费部分

D.灵活就业人员参加职工医保必须建立个人账户

答案：C

解析：改革明确个人账户可用于配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担费用（不含保健品）；账户余额可继承；灵活就业人员可选择是否建立个人账户。常见错误是混淆共济范围和强制建账要求。

6.某药店因涉嫌“串换药品”被医保部门查处。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列行为属于“串换药品”的是（）。

A.将医保目录外的中药饮片替换为目录内的西药销售

B.因库存不足，经参保人同意后提供同功效非目录药品

C.按参保人要求，将购买的感冒药开具为降压药发票

D.对目录内药品进行促销，买二送一

答案：A

解析：“串换药品”指将目录外药品、诊疗项目等伪造成目录内项目申报基金支付，A选项符合定义；B需参保人书面同意且不申报基金，C属虚开发票，D为正常促销。易错题点是混淆“串换”与“虚开”“合理替换”的区别。

7.2025年异地就医直接结算政策调整后，参保人赵某未办理异地就医备案，在异地急诊住院。下列处理方式正确的是（）。

A.不予报销

B.按参保地同级别医院报销比例降低10%报销

C.需回参保地手工报销，比例与备案人员一致

D.直接结算，报销比例与备案人员一致

答案：B

解析：2025年政策明确“未备案异地急诊住院，按参保地同级别医院报销比例降低10%结算”，既避免“一刀切不报销”，又引导规范备案。常见错误是认为急诊必须备案或不降低比例。

8.某定点医疗机构为完成医保费用控制指标，将未达到出院标准的参保人办理“假出院、再入院”。根据《条例》，该行为应定性为（）。