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妇科病例讨论记录范文

病例基本信息

患者张女士，45岁，已婚，育有1子。因“下腹部疼痛伴阴道不规则流血2个月”入院。患者自述近2个月来，下腹部呈持续性隐痛，劳累后加重，阴道流血量时多时少，色暗红，无明显异味。既往月经规律，周期2830天，经期57天，经量中等。否认重大疾病史、手术史及药物过敏史。

体格检查

一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/78mmHg。神志清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

妇科检查：外阴已婚经产式；阴道通畅，黏膜光滑，见少量暗红色血迹；宫颈光滑，无举痛及摇摆痛；子宫前位，如孕2个月大小，质地硬，表面不规则，活动度可，无明显压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查

实验室检查：血常规示血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×1012/L，提示轻度贫血；凝血功能正常；肿瘤标志物CA12535U/ml（正常参考值＜35U/ml），CEA、AFP均在正常范围内。

超声检查：子宫增大，形态不规则，肌层内见多个低回声结节，较大者位于子宫前壁，大小约5.2cm×4.5cm，边界清，内部回声不均匀，考虑子宫肌瘤。

诊断性刮宫：刮出少量内膜组织，病理检查结果提示子宫内膜呈增生期改变，未见癌细胞。

病例讨论过程

管床医生汇报病例

管床医生首先对患者的病史、症状、体征及辅助检查结果进行了详细汇报。指出患者以腹痛和阴道不规则流血为主要表现，结合超声提示的子宫肌瘤及诊刮结果，目前考虑诊断为子宫肌瘤伴月经异常。但对于患者腹痛的原因，除了考虑肌瘤本身可能引起的压迫症状外，还需排除其他可能的合并症。

妇科主任医师分析

主任医师指出，子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，常见症状包括经量增多、经期延长、腹痛、腹部肿块等。该患者目前诊断子宫肌瘤明确，但腹痛和阴道流血的症状可能不仅仅与肌瘤有关。虽然诊刮结果排除了子宫内膜癌，但仍需警惕其他妇科疾病的可能，如子宫腺肌病、盆腔炎性疾病等。

从超声图像来看，肌瘤的位置和大小可能影响其对周围组织的压迫程度。该患者肌瘤位于子宫前壁，较大，有可能压迫周围的神经或血管，导致腹痛。同时，肌瘤可能影响子宫的正常收缩，从而引起阴道流血。但对于腹痛的性质和程度，还需要进一步询问患者，以更准确地判断病因。

此外，患者存在轻度贫血，考虑与长期阴道流血有关。在治疗方面，需要综合考虑患者的年龄、生育需求、肌瘤的大小和位置等因素。对于该患者，手术治疗可能是一个较好的选择，但手术方式的选择需要进一步讨论。

妇科副主任医师发言

副主任医师提出，在诊断方面，虽然目前超声提示为子宫肌瘤，但仍需要与子宫肉瘤进行鉴别诊断。子宫肉瘤是一种罕见但恶性程度较高的肿瘤，其临床表现与子宫肌瘤有相似之处，但预后截然不同。虽然该患者的肿瘤标志物CA125正常，但不能完全排除子宫肉瘤的可能。建议进一步完善磁共振成像（MRI）检查，以更清晰地观察肌瘤的形态、边界及血供情况，有助于鉴别诊断。

对于腹痛的原因，除了考虑肌瘤压迫外，还应考虑盆腔炎性疾病的可能。盆腔炎性疾病是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿等。患者可能有隐匿性的盆腔感染，导致腹痛和阴道流血。可以进一步检查患者的白带常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等指标，以评估是否存在感染。

在治疗方面，如果排除了子宫肉瘤和盆腔炎性疾病，手术切除肌瘤是首选的治疗方法。对于该患者，可以考虑行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术。子宫肌瘤剔除术适用于有生育需求或希望保留子宫的患者，但术后有肌瘤复发的可能；子宫切除术适用于年龄较大、无生育需求的患者，可以彻底解决肌瘤问题，但会失去生育功能。

妇科主治医师补充

主治医师补充道，在询问患者病史时，了解到患者近期有劳累和情绪波动的情况。这些因素可能会影响患者的内分泌系统，导致月经紊乱，加重阴道流血和腹痛的症状。因此，在治疗过程中，除了针对肌瘤进行治疗外，还需要关注患者的心理状态，给予适当的心理疏导。

另外，患者的贫血问题需要及时纠正。可以给予铁剂、维生素C等药物治疗，同时鼓励患者多摄入富含铁的食物，如瘦肉、蛋类、豆类等。在手术前，要将患者的血红蛋白水平提高到一定程度，以降低手术风险。

对于手术方式的选择，还需要考虑患者的经济状况和个人意愿。子宫肌瘤剔除术相对子宫切除术来说，手术创伤较小，恢复较快，但费用可能相对较高；子宫切除术虽然可以彻底解决问题，但手术创伤较大，恢复时间较长。需要与患者及其家属充分沟通，让他们了解各种治疗方案的优缺点，共同做出决策。

病理科医生观点

病理科医生表示，目前诊刮结果提示子宫内膜呈增生期改变，未见癌细胞，但诊刮只能取到部分子宫内膜组织，存在一定的漏诊风险。对于该患者，建议在手术切除标本后，进行详细的病理检查