社区居家养老服务需求问卷调查.docxVIP

社区居家养老服务需求问卷调查

内容

个人基本信息

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.6065岁

B.6670岁

C.7175岁

D.7680岁

E.80岁以上

3.您的文化程度是？

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专

D.大专

E.本科及以上

4.您目前的婚姻状况是？

A.已婚

B.离异

C.丧偶

D.未婚

5.您居住的社区属于？

A.城市社区

B.城乡结合部社区

C.农村社区

6.您的家庭居住类型是？

A.与配偶居住

B.与子女居住

C.独居

D.与其他亲属居住

7.您的家庭经济状况（月收入总和）大概是？

A.2000元以下

B.20014000元

C.40016000元

D.60018000元

E.8000元以上

8.您是否有退休金或养老金？

A.有

B.没有

9.您的健康状况如何？

A.非常健康，无重大疾病

B.基本健康，偶尔有小毛病

C.患有慢性疾病，需长期服药

D.有严重疾病，行动不便或生活不能自理

养老意愿与需求

10.您倾向的养老方式是？

A.居家养老，由家人照顾

B.居家养老，聘请保姆或护工

C.社区居家养老服务（社区提供上门服务等）

D.养老院养老

E.其他（请注明）__________

11.您选择目前养老方式的主要原因是？（可多选）

A.习惯了自己的居住环境

B.方便与家人相处

C.费用较低

D.对养老院等机构不了解或不信任

E.社区居家养老服务较完善

F.其他（请注明）__________

12.您认为社区居家养老服务对您重要吗？

A.非常重要

B.比较重要

C.一般

D.不太重要

E.不重要

13.如果社区提供居家养老服务，您愿意接受服务的频率是？

A.每天

B.每周23次

C.每周1次

D.每月23次

E.按需使用

14.您能接受的社区居家养老服务费用范围是？

A.200元以下/月

B.201500元/月

C.5011000元/月

D.10012000元/月

E.2000元以上/月

生活照料服务需求

15.您是否需要社区提供生活照料服务？

A.非常需要

B.需要

C.不确定

D.不需要

E.非常不需要

16.如果需要，您希望社区提供哪些生活照料服务？（可多选）

A.mealdelivery（送餐服务）

B.cleaning（打扫卫生）

C.laundry（洗衣服务）

D.shoppingassistance（代购物品）

E.escorttomedicalappointments（陪同就医）

F.other（其他，请注明）__________

17.对于送餐服务，您的期望是？（可多选）

A.提供多样化的菜品选择

B.保证饮食的营养搭配

C.按时送餐

D.价格合理

E.其他（请注明）__________

18.在打扫卫生服务方面，您希望服务内容包括？（可多选）

A.日常家居清洁

B.厨房深度清洁

C.卫生间深度清洁

D.窗户玻璃清洁

E.其他（请注明）__________

医疗保健服务需求

19.您是否需要社区提供医疗保健服务？

A.非常需要

B.需要

C.不确定

D.不需要

E.非常不需要

20.您希望社区提供哪些医疗保健服务？（可多选）

A.定期体检

B.健康咨询与指导

C.上门护理服务

D.康复训练指导

E.紧急救援服务

F.其他（请注明）__________

21.对于定期体检，您希望检查的项目包括？（可多选）

A.基本身体指标检查（如血压、血糖、血脂等）

B.心电图检查

C.超声检查

D.肿瘤筛查

E.其他（请注明）__________

22.您对社区医疗保健服务人员的专业资质要求是？

A.必须是专业医生或护士

B.经过相关培训的服务人员即可

C.无所谓

23.您是否愿意参加社区组织的健康讲座和培训？

A.非常愿意

B.愿意

C.不确定

D.不愿意

E.非常不愿意

24.如果参加，您希望讲座和培训的内容包括？（可多选）

A.常见疾病的预防与治疗

B.合理用药知识

C.康复护理技巧

D.心理健康知识

E.其他（请注明）__________

精神文化服务需求

25.您是否需要社区提供精神文化服务？

A.非常需要

B.需要

C.不确定

D.不需要

E.非常不需要

26.您希望社区提供哪些精神文化服务？（可多选）

A.文化娱乐活动（如书法、绘画、唱歌等）

B.社交活动（如老年俱乐部、交友活动等）

C.心理咨询与