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病历书写规范考试试题及答案

一、单选题

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文？

A.疾病名称有正式中文译名，但医生习惯用外文书写

B.通用的外文缩写，如“BP”（血压）

C.为了让病历显得更专业，随意使用外文

D.患者要求使用外文书写病历

答案：B解析：病历书写应使用中文，通用的外文缩写可使用，如“BP”（血压）。有正式中文译名的疾病名称应使用中文，不能随意使用外文，也不能仅因患者要求或为显专业就随意用外文，所以A、C、D错误。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？

A.接诊当时

B.接诊后1小时内

C.接诊后2小时内

D.接诊后当天

答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在接诊当时完成，以保证记录的及时性和准确性，所以选A。

3.首次病程记录的时间要求是患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

答案：B解析：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，这有助于及时对患者病情进行分析和制定诊疗计划，所以选B。

4.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，确保全面记录患者入院时的情况，所以选C。

5.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录患者死亡的相关情况，所以选C。

6.手术记录应当在术后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，详细记录手术过程，所以选C。

7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录几次病程记录？

A.1次

B.2次

C.3次

D.4次

答案：C解析：一般患者每周至少记录3次病程记录，以反映患者病情的变化和诊疗进展，所以选C。

8.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成，对患者病情进行进一步评估，所以选B。

9.主任医师（或副主任医师）查房记录应当于患者入院后多长时间内完成首次查房？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

答案：C解析：主任医师（或副主任医师）查房记录应当于患者入院后72小时内完成首次查房，体现上级医师对诊疗的指导，所以选C。

10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明？

A.1小时

B.2小时

C.4小时

D.6小时

答案：D解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程记录的完整性，所以选D。

11.下列关于病历书写中日期和时间的书写规范，正确的是？

A.日期用阿拉伯数字，时间用中文数字

B.日期和时间都用阿拉伯数字，采用24小时制记录

C.日期用中文数字，时间用阿拉伯数字

D.日期和时间都用中文数字

答案：B解析：病历书写中日期和时间都用阿拉伯数字，采用24小时制记录，这样规范统一，便于准确记录和查阅，所以选B。

12.病历书写过程中出现错字时，应当如何处理？

A.用涂改液涂改

B.刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

C.在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

D.直接将错字划掉，不做任何标注

答案：C解析：病历书写过程中出现错字时，应在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，以保证病历的原始性和可追溯性，A、B、D的做法不符合规范，所以选C。

13.下列哪项不属于现病史的内容？

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往所患疾病

D.病情的发展与演变

答案：C解析：现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，既往所患疾病属于既往史内容，不属于现病史，所以选C。

14.下列关于主诉的书写要求，错误的是？

A.主诉应简明扼要，一般不超过20个字

B.主诉应能反映疾病的主要症状或体征及持续时间

C.主诉可以使用诊断术语

D.主诉应围绕主要疾病描述

答案：C解析：主诉应简明扼要，一般不超过20个字，能反