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混合性结缔组织病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，42岁，因“反复关节疼痛3年，加重伴雷诺现象、皮疹1月”入院。患者3年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节疼痛，呈对称性，伴晨僵，持续约1-2小时，活动后可缓解，未予系统诊治。1月前上述关节疼痛加重，同时出现双手遇冷后变白、变紫、变红，伴麻木刺痛感，持续数分钟至十余分钟，保暖后可缓解。面部出现蝶形红斑，呈淡红色，无瘙痒，日晒后略加重。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结缔组织病待查”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常，体重近1月下降约3kg。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济条件尚可。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg，体重x20.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。面部可见蝶形红斑，边界欠清，压之褪色。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度可。双手近端指间关节、掌指关节肿胀、压痛（+），活动轻度受限，双腕关节、膝关节无明显肿胀压痛，活动度正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好，四肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.血常规：白细胞计数4.2×10?/L，中性粒细胞比例65.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白118g/L，血小板计数156×10?/L。

2.尿常规：尿蛋白（±），尿隐血（-），尿糖（-），尿酮体（-），白细胞（-），红细胞（-）。

3.生化检查：谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶21U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白36.8g/L，球蛋白28.5g/L，白球比1.3，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.3mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

4.炎症指标：红细胞沉降率（ESR）58mm/h，C反应蛋白（CRP）25.6mg/L。

5.自身抗体：抗核抗体（ANA）阳性（1:1000），核型为斑点型；抗双链DNA（ds-DNA）抗体阴性；抗Sm抗体阴性；抗U1-RNP抗体阳性（+++）；抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性（+）；抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阴性；抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体阴性；类风湿因子（RF）阳性（1:80）；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。

6.影像学检查：双手X线片示双手近端指间关节、掌指关节间隙轻度变窄，关节面骨质轻度疏松，未见明显骨质破坏。胸部CT示双肺下叶少许条索影，余肺野清晰，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。心脏彩超示左心室射血分数65%，各心腔大小正常，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常。

7.其他：肺功能检查示通气功能正常，弥散功能轻度下降。

（四）诊断与病情分析

根据患者临床表现（对称性关节疼痛、晨僵、雷诺现象、面部蝶形红斑）、辅助检查（ANA阳性、抗U1-RNP抗体强阳性、ESR及CRP升高、双手X线片示关节间隙轻度变窄及骨质疏松），符合混合性结缔组织病（MCTD）的诊断标准。目前患者存在关节疼痛、雷诺现象、皮疹等症状，炎症指标升高，提示疾病处于活动期。同时，患者有轻度贫血，白蛋白略低，可能与慢性炎症消耗有关；肺功能弥散功能轻度下降，需警惕肺间质病变的可能。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.慢性疼痛：与关节炎症反应有关。

2.皮肤完整性受损的风险：与面部蝶形红斑、雷诺现象有关。

3.焦虑：与疾病认知不足、症状反复、担心预后有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与食欲差、慢性炎症消耗有关。

5.睡眠形态紊乱：与关节疼痛、心理因素有关。

6.知识缺乏：缺乏混合性结缔组织病的疾病知识、治疗及自我护理知识。

7.潜在并发症：肺间质病变、心血管疾病、肾功能损害、药物不良反应等。

（二）