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混合型房间隔缺损的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，女，4岁，因“发现心脏杂音3年余，活动后气促半年”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。患儿3年前常规体检时听诊发现心脏杂音，当时行心脏超声检查提示“房间隔缺损（中央型）”，因缺损较小（约3mm），医生建议定期随访。近半年来，患儿出现活动后气促，跑跳时较同龄儿童容易疲劳，休息后可缓解，无发绀、呼吸困难、晕厥等症状，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“混合型房间隔缺损”收入心内科。

（二）主诉与现病史

主诉：发现心脏杂音3年余，活动后气促半年。

现病史：患儿3年前（1岁时）在当地医院体检时，医生听诊发现心脏杂音，行心脏超声检查示“房间隔缺损（中央型，缺损直径约3mm）”，医嘱定期复查。患儿平素体质尚可，偶有上呼吸道感染，无肺炎病史。近半年来，家长发现患儿活动耐力较同龄儿童下降，跑跳玩耍时容易出现气促、多汗，休息5-10分钟后症状可缓解，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无发绀、杵状指（趾）。为明确病情变化，于2025年9月20日来我院门诊复查心脏超声，提示“混合型房间隔缺损，中央型缺损约8mm，上腔型缺损约5mm，左向右分流，肺动脉高压（轻度）”，门诊遂以“混合型房间隔缺损”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠安稳，大小便无异常，体重增长平稳，近1年体重增长约2kg。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至1岁，现普食，饮食规律。1岁会走，2岁会说简单句子，生长发育与同龄儿童基本一致。

家族史：父母身体健康，否认家族中有先天性心脏病及其他遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：108次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重16kg，身高105-。神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无杵状指（趾）。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，搏动范围约2-×2-，未触及震颤。心界略向左扩大，心率108次/分，律齐，P2亢进，固定分裂，胸骨左缘第2-3肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期喷射样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年9月20日，门诊）：窦性心律，心率110次/分，电轴右偏（+90°），不完全性右束支传导阻滞，右心房、右心室增大（Rv1=2.5mV，Rv1+Sv5=3.0mV）。

2.心脏超声（2025年9月20日，门诊）：心房水平探及两处回声失落，中央型缺损约8mm，上腔型缺损约5mm，彩色多普勒示左向右分流信号，分流速度约1.8m/s；右心房内径28mm（正常参考值＜22mm），右心室内径25mm（正常参考值＜20mm）；肺动脉瓣环内径18mm，肺动脉主干内径22mm（正常参考值＜18mm），肺动脉收缩压约40mmHg（正常参考值＜30mmHg），提示轻度肺动脉高压；左心室舒张末期内径35mm，射血分数65%（正常参考值50%-70%）；各瓣膜形态、活动未见明显异常。诊断：混合型房间隔缺损（中央型+上腔型），左向右分流，轻度肺动脉高压，右心扩大。

3.胸部X线片（2025年9月20日，门诊）：心影呈“梨形心”，心胸比率0.55（正常参考值＜0.5），肺动脉段突出，肺门血管影增粗，肺野充血，主动脉结缩小。

4.血常规（2025年9月21日，入院后）：WBC6.8×10?/L，N52%，L45%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

5.生化检查（2025年9月21日，入院后）：肝功能：ALT25U/L，AST28U/L；肾功能：BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L；电解质：K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；心肌酶谱：CK65U/L，CK-MB15U/L，均正常。

6.凝血功能（2025年9月21日，入院后）：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.