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混合型肝硬化失代偿期的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，55岁，因“反复腹胀、乏力3年余，加重伴尿黄1周”于2025年8月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腹胀、乏力，就诊于当地医院，诊断为“乙肝后肝硬化代偿期”，予抗病毒、保肝等治疗后症状缓解。此后症状反复发作，多次住院治疗。1周前患者上述症状加重，伴尿色加深如浓茶色，食欲明显下降，体重较前减轻3kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“混合型肝硬化失代偿期”收入我科。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，规律服用恩替ka韦抗病毒治疗5年；有“脾切除术”史2年；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物及食物过敏史。

（二）现病史

患者入院前3年余出现腹胀、乏力，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无皮肤瘙痒及黄疸。当地医院查肝功能：ALT85U/L，AST72U/L，总胆红素（TBIL）23μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L；腹部超声提示“肝硬化，脾大”，诊断为“乙肝后肝硬化代偿期”，予恩替ka韦0.5mgqd抗病毒、水飞蓟宾胶囊保肝等治疗，症状缓解后出院。此后患者未规律复查，偶有腹胀、乏力，自行服用保肝药物缓解。2年前因“脾功能亢进，血小板减少（PLT45×10?/L）”行脾切除术，术后血小板恢复至正常范围。1周前患者无明显诱因出现腹胀加重，呈持续性，夜间不能平卧，伴乏力明显，活动后气促，尿色加深如浓茶色，每日尿量约800ml，食欲下降，进食量较前减少约1/2，伴恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽。为进一步治疗来我院，门诊查肝功能：ALT120U/L，AST95U/L，TBIL85μmol/L，ALB26g/L；腹部超声提示“肝硬化，腹腔积液（中量），肝内回声增粗不均”，门诊以“混合型肝硬化失代偿期”收入院。

（三）体格检查

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高170-，体重55kg，BMI19.03kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，面色晦暗，全身皮肤黏膜轻度黄染，未见瘀点、瘀斑，颈部、前胸可见数枚蜘蛛痣，肝掌阳性。巩膜轻度黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾已切除，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞（WBC）3.5×10?/L，红细胞（RBC）3.2×1012/L，血红蛋白（Hb）95g/L，血小板（PLT）150×10?/L；肝功能：ALT125U/L，AST100U/L，TBIL90μmol/L，直接胆红素（DBIL）55μmol/L，间接胆红素（IBIL）35μmol/L，ALB25g/L，球蛋白（GLB）38g/L，A/G0.66，凝血酶原时间（PT）16.5秒，凝血酶原活动度（PTA）55%；电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L；肾功能：血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L；血糖：5.2mmol/L；乙肝病毒DNA（HBVDNA）＜500IU/ml；甲胎蛋白（AFP）15ng/ml。

2.影像学检查：腹部超声：肝脏形态失常，体积缩小，肝表面不光滑，呈锯齿状，肝内回声增粗、不均，分布不均匀，肝内管道结构走行紊乱；门静脉主干内径1.4-，脾切除术后，脾区未见明显脾脏回声；腹腔内可见中量液性暗区，最大深度约8-；胆囊壁增厚、毛糙，腔内未见明显异常回声。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角清晰。

（五）护理评估

1.生理评估：患者存在中量腹腔积液，双下肢轻度水肿，提示体液过多；白蛋白25g/L，低于正常范围，食欲下降，进食量减少，存在营养失调，低于机体需要量；乏力明显，活动后气促，活动无耐力；皮肤黏膜黄染，长期卧床可能存在皮肤完整性受损的风险；肝功能异常，凝血功能下降，有出血风险。

2.心理评估：患者病程长，病情反复，多次住院，经济负担较重，出现焦虑情绪，担心疾病预后，对治疗缺乏信心，情绪低落，精神萎靡。

3.社会支持评估：患者家属对其关心照顾到位，能积极配合治疗，但患者本人*交活动减少，社会支持系统相对单一。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与肝功能减退导致低蛋白血症、门静脉高压引起腹腔积液有关。

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