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造影剂过敏试验
造影剂过敏试验体检表格
个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
身份证号码：
医疗史：
1.是否曾经接受过造影剂检查？（是/否）
2.如果是，是否曾经发生过过敏反应？（是/否）
3.如果曾经发生过过敏反应，请提供相关细节：
过敏史：
1.是否有其他药物或物质过敏史？（是/否）
2.如果是，有哪些药物或物质引起过敏反应？请列举：
家族史：
1.家族成员是否有过敏史？（是/否）
2.如果是，请提供相关细节：
病史：
1.是否有以下疾病史？
-哮喘
-敏感性鼻炎
-花粉症
-食物过敏
-其他（请列举）
身体状况：
请在以下选项中选择适用的情况，并提供相关细节（如果有）。
1.皮肤状况：
-正常
-干燥
-湿疹/皮炎
-红斑/皮疹
-其他（请列举）
2.呼吸道症状：
-正常
-咳嗽
-喘息
-喉咙痛
-其他（请列举）
3.消化系统症状：
-正常
-腹痛
-呕吐
-腹泻
-其他（请列举）
4.神经系统症状：
-正常
-头痛
-头晕
-失眠
-其他（请列举）
试验确认：
确认以上填写的信息准确无误，并同意进行造影剂过敏试验。
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医生确认：
确认患者适合进行造影剂过敏试验，并对试验进行必要解释。
签名：
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