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直系亲属健康状况

直系亲属健康状况体检表

名称：直系亲属健康状况体检表

发布日期：2021年XX月XX日

1.基本信息

姓名：

性别：

出生日期：

与被检者的关系：

联系电话：

联系地址：

2.遗传疾病史

请填写下列直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否有以下遗传疾病中的任何一种，并注明具体疾病名称和亲属关系。

父亲：

-高血压：

-心脏病/冠心病：

-糖尿病：

-癌症：

-高血脂症：

-肾脏疾病：

-其他遗传疾病：

母亲：

-高血压：

-心脏病/冠心病：

-糖尿病：

-癌症：

-高血脂症：

-肾脏疾病：

-其他遗传疾病：

兄弟姐妹：

-高血压：

-心脏病/冠心病：

-糖尿病：

-癌症：

-高血脂症：

-肾脏疾病：

-其他遗传疾病：

子女：

-高血压：

-心脏病/冠心病：

-糖尿病：

-癌症：

-高血脂症：

-肾脏疾病：

-其他遗传疾病：

3.常见疾病史

请填写下列直系亲属是否有以下常见疾病中的任何一种，并注明具体疾病名称和亲属关系。

父亲：

-中风：

-肺疾病：

-骨质疏松症：

-痴呆/白内障：

-高血脂症：

-肝病：

-其他常见疾病：

母亲：

-中风：

-肺疾病：

-骨质疏松症：

-痴呆/白内障：

-高血脂症：

-肝病：

-其他常见疾病：

兄弟姐妹：

-中风：

-肺疾病：

-骨质疏松症：

-痴呆/白内障：

-高血脂症：

-肝病：

-其他常见疾病：

子女：

-中风：

-肺疾病：

-骨质疏松症：

-痴呆/白内障：

-高血脂症：

-肝病：

-其他常见疾病：

4.遗传病检查史

是否有其他亲属或家族成员进行过遗传病检查？若有，请提供具体信息。

5.其他信息

请提供其他您认为对了解直系亲属的健康状况有帮助的任何信息，如直系亲属的生活习惯、体重、是否吸烟、饮酒情况等。

6.隐私保护

体检结果将严格保密，请您放心填写相关信息。

感谢您对本次直系亲属健康状况体检的支持和配合。通过您的填写，我们将更全面地了解您的家族健康背景，并能提供更准确的健康建议和预防措施，帮助您和您的家人保持健康。如有任何疑问，请随时与我们联系。

注：本体检表将根据实际情况进行调整和补充。