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混合性间叶瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，农民，因“发现右侧腹壁肿块3月余，进行性增大1月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无意间发现右侧腹壁有一约2-×3-大小肿块，质地较硬，边界不清，无明显疼痛、红肿、发热等不适，未予重视。1月前自觉肿块进行性增大，增至约5-×6-，伴轻度压痛，活动度差，无畏寒发热、恶心呕吐、腹胀腹痛等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腹部超声检查提示：右侧腹壁肌层内不均质回声肿块，大小约5.2-×5.8-×4.5-，边界不清，内可见丰富血流信号，考虑软组织肿瘤可能性大。门诊以“右侧腹壁软组织肿瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重较前无明显变化。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，右侧腹壁可触及一约5-×6-大小肿块，位于脐右侧约4-处，质地硬，边界不清，活动度差，轻度压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L；生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围；肿瘤标志物：CEA1.2ng/mL，AFP2.5ng/mL，CA12518.5U/mL，CA19-912.3U/mL，均正常。

2.影像学检查：腹部超声：右侧腹壁肌层内可见一大小约5.2-×5.8-×4.5-的不均质回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声强弱不均，可见散在点状强回声，CDFI示肿块内部及周边可见丰富血流信号，RI0.65；腹部CT平扫+增强：右侧腹壁腹直肌及腹外斜肌之间可见不规则软组织肿块影，大小约5.3-×6.0-×4.6-，密度不均匀，CT值约35-55HU，增强扫描动脉期明显强化，静脉期及延迟期强化程度下降，边界欠清，邻近肌层受压移位，未见明显侵犯征象，腹腔内未见积液，腹膜后未见肿大淋巴结；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

3.病理检查：入院后在*局部麻醉下行右侧腹壁肿块穿刺活检术，病理回报：（右侧腹壁）送检组织为梭形细胞肿瘤，伴黏液样变性，可见脂肪母细胞分化，结合免疫组化结果，符合混合性间叶瘤（含脂肪肉瘤成分）。免疫组化：Vimentin（+），S-100（部分+），CD34（-），SMA（-），Desmin（-），Ki-67（约20%+）。

（五）心理社会评估

患者为农民，文化程度初中，对疾病相关知识了解较少，入院后因担心肿瘤性质及治疗效果，出现焦虑情绪，表现为夜间睡眠稍差，时常向医护人员询问病情及预后。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但同样对疾病认知不足，存在一定的担忧。家庭经济状况一般，能承担基本医疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与对疾病性质、治疗方案及预后未知有关。

2.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及穿刺活检术后*局部创伤有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

4.知识缺乏：与对混合性间叶瘤的疾病知识、治疗方法及术后康复知识了解不足有关。

5.潜在并发症：出血、血肿形成、切口愈合不良、肿瘤复发等。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到