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混合性冷球蛋白血症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，因“双下肢紫癜伴关节疼痛3月，加重伴水肿1周”于2025年3月10日入院。患者3月前无明显诱因出现双下肢对称性针尖大小紫癜，压之不褪色，伴膝关节、踝关节隐痛，活动后加重，无发热、皮疹、腹痛等不适。自行口服“抗过敏药物”（具体不详）后症状无缓解，1周前紫癜范围扩大至大腿内侧，伴双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，尿量较前减少（约800ml/日），遂来我院就诊。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史10年，规律服用“恩替ka韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，乙肝病毒DNA定量持续低于检测下限；否认高血压、糖尿病、肾病病史；否认药物过敏史。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见弥漫性针尖至米粒大小紫癜，以胫前、足背为主，部分融合成片，压之不褪色；双侧眼睑轻度水肿，球结膜无充血；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢膝关节、踝关节压痛（+），活动轻度受限，双下肢踝部以下凹陷性水肿（+），足背动脉搏动可。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板156×10?/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞25-30个/HP，尿白细胞3-5个/HP，尿比重1.020；24小时尿蛋白定量2.8g/24h；血生化：白蛋白30g/L，球蛋白38g/L，总胆红素12.5μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，尿酸420μmol/L，电解质正常；凝血功能：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间35.0s，纤维蛋白原2.5g/L；冷球蛋白试验：阳性（25℃时血清浊度明显增加，0-4℃放置24小时后出现絮状沉淀），冷球蛋白定量1.2g/L；补体：C30.5g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），C40.1g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）；乙肝病毒标志物：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-）；自身抗体：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；类风湿因子（RF）120IU/ml（正常参考值0-20IU/ml）。

2.影像学检查：双下肢血管超声：双下肢深静脉未见血栓形成，皮下软组织水肿；腹部超声：肝回声增粗，脾不大，双肾大小正常，肾实质回声稍增强；膝关节X线片：双侧膝关节轻度骨质增生，关节间隙正常。

3.病理检查：肾穿刺活检：光镜下见肾小球系膜细胞和基质轻度增生，部分肾小球毛细血管袢内可见嗜酸性物质沉积（冷球蛋白栓），肾小管上皮细胞颗粒变性，肾间质轻度水肿；免疫荧光：IgM（+++），C3（++）沿肾小球毛细血管袢和系膜区沉积。

（四）诊断与病情分析

根据患者临床表现（双下肢紫癜、关节疼痛、肾脏损害）、实验室检查（冷球蛋白阳性、低补体血症、RF升高、尿蛋白阳性）及肾穿刺活检结果，诊断为“混合性冷球蛋白血症（II型），慢性乙型病毒性肝炎，慢性肾小球肾炎”。病情分析：患者为II型混合性冷球蛋白血症，由慢性乙型肝炎病毒感染诱发，冷球蛋白沉积于皮肤、关节、肾脏等器官，导致血管炎表现。目前存在皮肤完整性受损、关节疼痛、肾功能不全（慢性肾脏病2期）、低蛋白血症等问题，病情处于活动期，需积极治疗与护理。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.皮肤完整性受损：与冷球蛋白沉积引起皮肤血管炎、紫癜有关。

2.慢性疼痛：与冷球蛋白沉积导致关节炎症有关。

3.体液过多：与肾脏损害导致尿蛋白丢失、低蛋白血症引起水肿有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与大量蛋白尿导致蛋白质丢失有关。

5.有感染的危险：与长期使用免疫抑制剂、低蛋白血症有关。

6.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

7.知识缺乏：与对混合性冷球蛋白血症的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。

（二）护理目标

1.患者双下肢紫癜逐渐消退，皮肤无破损、感染发生。

2.患者关节疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），关节活动度恢复正常。

3.患者双下肢水肿减轻或消退，尿量恢复至1500-2000ml/日，24小时尿蛋白定量降至1g以下。

4.患者白蛋白水平升至35g/L以上，营养状况改善，体重稳定。

患者住院期间无感染发生，体温