极度不成熟的护理个案——老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者护理.docxVIP

极度不成熟的护理个案——老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，78岁，汉族，丧偶，退休工人，育有1子1女，均在本地工作，能定期探望。患者因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气促3天”于2025年10月8日10:00入院。入院时神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，自行步入病房（需家属轻微搀扶）。

（二）主诉与现病史

患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，晨起时明显，秋冬季节症状加重，曾在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，经抗感染、止咳化痰治疗后症状可缓解，但易反复发作。6年前患者症状逐渐加重，出现活动后气促，爬2层楼梯即感呼吸困难，肺功能检查示FEV1/FVC=62%，FEV1占预计值58%，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期”，长期规律吸入“沙美特罗替ka松粉吸入剂（50/500μg）1吸bid”，症状控制尚可。

3天前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰症状加重，痰液变为黄色脓性，量增至20-30ml/日，不易咳出，伴明显气促，平地缓慢步行50米即需停下休息，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有胸闷、心悸，无发热、咯血、胸痛等症状。自行增加吸入剂用量至2吸bid，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，急诊查血常规示白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比82.3%，胸部CT示“双肺慢性支气管炎改变，双下肺散在斑片状模糊影”，急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片（20mg）1片bid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片（0.5g）1片bid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟40年，20支/日，已戒烟6年；否认饮酒史；无粉尘、化学物质接触史。婚育史：适龄结婚，配偶10年前因“胃癌”去世，子女均体健。家族史：父亲因“高血压脑出血”去世，母亲健在，有高血压病史，否认家族性遗传疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：98次/分，R：26次/分，BP：135/82mmHg，SpO2：88%（未吸氧状态下），身高165-，体重55kg，BMI：20.2kg/m2。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，巩膜无黄染，口唇轻度发绀。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，对称。语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺下界下移，肺下界移动度约4-。双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及中量湿性啰音，以双下肺明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛门直肠及外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无水肿，关节无红肿，双下肢足背动脉搏动正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-10-08急诊）：白细胞计数12.5×10^9/L（参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），单核细胞百分比4.2%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞百分比1.0%（参考值0.5-5%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10^9/L（参考值100-300×10^9/L）。

2.血气分析（2025-10-08急诊，未吸氧）：pH7.33（参考值7.35-7.45），PaCO255mmHg（参考值35-45mmHg），PaO258mmHg（参考值80-100mmHg），HCO3-26mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），SaO287%（参考值95-98%）。

3.胸部CT（2025-10-08急诊）：胸廓前后径增大，呈桶状胸改变，双肺野透亮度增高，肺纹理增多、紊乱，双下肺可见散在斑片状模糊影，边界不清，纵隔居中，心影大小