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基底动脉狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，68岁，因“间断头晕1月余，加重伴视物模糊、左侧肢体无力3天”于2025年9月10日入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，自述近1个月来无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，休息后可稍缓解，未予重视。3天前头晕症状加重，伴视物模糊、复视，行走时左侧肢体无力，步态不稳，无恶心呕吐、意识障碍及肢体抽搐。为求进一步诊治来我院，门诊以“后循环缺血”收入神经内科病房。

（二）现病史

患者1个月前无明显诱因出现头晕，以枕部为主，呈持续性闷胀感，无旋转感，与体位变化无明显关系，休息后症状可减轻，活动后稍加重。期间未监测血压、血糖，未服用药物治疗。3天前晨起后自觉头晕较前明显加重，伴视物模糊、复视，左右视物时出现重影，行走时左侧下肢无力，迈步费力，需家人搀扶，无言语不清、饮水呛咳，无肢体麻木、大小便失禁。遂至当地医院就诊，行头颅CT检查示：脑内多发腔隙性脑梗死（陈旧性）。给予“银杏叶提取物注射液”静脉滴注治疗2天，症状无明显改善，为求进一步诊治转诊至我院。自发病以来，患者精神食欲欠佳，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/80-90mmHg。2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，未规律监测血糖，近半年未复查糖化血红蛋白。高脂血症病史8年，长期服用“阿托伐他汀钙片20mgqn”，血脂控制情况不详。否认冠心病、房颤病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称存在，病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验左侧欠稳准，右侧正常。Romberg征阳性（睁眼时稳，闭眼时晃）。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-），酮体（-）。空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。

2.影像学检查：头颅CT（2025年9月8日，当地医院）：脑内多发腔隙性脑梗死（陈旧性），脑白质疏松，脑萎缩。头颅MRI+MRA（2025年9月10日，我院）：脑内多发腔隙性脑梗死（右侧基底节区为新鲜病灶），脑白质脱髓鞘改变；基底动脉中段管腔狭窄约70%，右侧椎动脉V4段管腔狭窄约50%，左侧椎动脉未见明显狭窄。颈部血管超声（2025年9月11日，我院）：双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段粥样硬化斑块形成，左侧颈内动脉起始段狭窄约30%，右侧颈内动脉起始段狭窄约25%，双侧椎动脉颅外段血流未见明显异常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左室舒张功能减退，射血分数62%。TCD（经颅多普勒超声）：基底动脉血流速度增快（180-/s），频谱形态异常，呈湍流样改变，提示中度狭窄；右侧椎动脉血流速度稍增快（120-/s），左侧椎动脉血流速度正常。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性意识障碍风险：与基底动脉狭窄导致脑组织缺血缺氧加重有关。

2.躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降（4级）有关。

3.头晕/眩晕：与基底动脉狭窄引起后循环缺血有关。

4.焦虑：与对疾病预后担忧、环境陌生有关。

5.知识缺乏：与对基底动脉狭窄的疾病知识、治疗及康复护理知识不了解有关。

6.潜在并发症：脑梗死x、出血（抗凝/抗血小板治疗后）、压疮、深静脉血栓形成、血糖血压控制不佳。