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(2025)医院住院患者擅自离院责任书(2篇)

医院住院患者擅自离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

家庭住址：[家庭地址]

丙方（患者家属）：

姓名：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

家庭住址：[家庭地址]

鉴于乙方目前正在甲方处住院治疗，为确保乙方的治疗效果和安全，明确各方的权利和义务，经甲乙丙三方充分协商，达成如下协议：

一、乙方住院期间的治疗与管理

1.甲方作为专业的医疗机构，依据乙方的病情制定了科学、合理的治疗方案，并安排了专业的医护人员对乙方进行治疗和护理。治疗方案包括但不限于药物治疗、手术治疗、康复训练等，具体内容以甲方的病历记录和医嘱为准。

2.乙方住院期间，甲方医护人员会密切观察乙方的病情变化，根据病情调整治疗方案。同时，会为乙方提供必要的生活指导和健康教育，帮助乙方更好地配合治疗。

3.乙方应严格遵守甲方的各项规章制度，积极配合医护人员的治疗和护理工作。按时服药、接受检查和治疗，如实向医护人员反映自己的身体状况和感受。

二、擅自离院的定义及危害

1.擅自离院是指乙方在未经过甲方主管医生批准的情况下，自行离开医院住院病房区域。包括但不限于在正常治疗期间、检查期间、手术前后等任何时间段离开医院。

2.擅自离院可能会对乙方的治疗产生严重的不利影响。例如，会导致治疗中断，影响治疗效果，使病情延误或加重；无法及时接受医护人员的观察和处理，可能错过病情变化的最佳治疗时机；在院外可能会受到意外伤害、感染其他疾病等，增加医疗风险。

三、乙方及丙方的承诺

1.乙方承诺在住院期间遵守甲方的规定，不擅自离院。如因特殊情况需要暂时离开医院，必须提前向甲方主管医生提出书面申请，说明离院的原因、时间和去向，经主管医生批准后方可离院，并严格按照批准的时间返回医院。

2.丙方作为乙方的家属，有责任和义务协助甲方对乙方进行管理和监督，提醒乙方遵守医院的规定。在乙方住院期间，丙方应保持与甲方的联系，及时了解乙方的病情和治疗情况。

3.若乙方擅自离院，丙方应积极配合甲方寻找乙方，及时将乙方找回医院继续治疗。

四、擅自离院的责任承担

1.医疗责任

若乙方擅自离院期间，导致原病情加重或出现新的病情变化，甲方不承担因乙方擅自离院而导致的病情延误或加重的责任。甲方将根据乙方返回医院后的实际情况，尽力进行救治，但对于因擅自离院导致的不良后果，甲方不承担赔偿责任。

例如，乙方患有心脏病，需要按时服药和接受心电监护。若乙方擅自离院，未按时服药，导致心脏病发作，出现严重的心律失常等情况，甲方不承担因乙方未按时治疗而导致的病情恶化的责任。

2.安全责任

乙方擅自离院期间，在院外发生的一切安全事故，包括但不限于交通事故、意外伤害、走失、自杀等，均由乙方和丙方自行承担责任，甲方不承担任何责任。

例如，乙方擅自离院后在马路上行走时发生交通事故，造成身体损伤，甲方不承担该事故的任何赔偿责任。

3.费用责任

乙方擅自离院期间，甲方仍会按照规定保留乙方的床位等医疗资源。若乙方擅自离院时间超过[X]天，甲方有权按照相关规定收取床位保留费用。

同时，对于乙方擅自离院期间未按时缴纳的医疗费用，乙方和丙方应按照甲方的规定及时补缴。若因乙方擅自离院导致医疗费用增加，如因病情延误需要进行额外的检查、治疗等产生的费用，均由乙方和丙方承担。

五、通知与沟通机制

1.甲方发现乙方擅自离院后，应及时通知丙方，告知乙方离院的情况，并要求丙方协助寻找乙方。通知方式包括但不限于电话通知、短信通知等。

2.丙方在接到甲方通知后，应立即采取行动寻找乙方，并及时向甲方反馈寻找情况。若在[X]小时内未能找到乙方，丙方应配合甲方报警处理。

3.甲方和丙方应保持密切沟通，及时交流乙方的相关信息，共同做好乙方的管理和救治工作。

六、协议的生效与变更

1.本协议自甲乙丙三方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方出院之日止。

2.本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。

3.若在协议履行过程中，需要对协议内容进行变更或补充，须经甲乙丙三方协商一致，并签订书面变更协议。

甲方（盖章）：[医院公章]

法定代表人或授权代表（签字）：[签字]

签订日期：[具体日期]

乙方（签字）：[患者签字]

签订日期：[具体日期]

丙方（签字）：[家属签字]

签订日期：[具体日期]

医院住院患者擅自离院责任书（二）

甲方：[医院名称]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

丙方（患者家属/监护人）