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脚手架拆除验收记录（模板）

编号：JL-AQ-2025-XXX

版本：V2.0

编制依据：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）、《建设工程施工现场安全管理规程》（DB11/945-2012）

第一部分验收基础信息

项目名称

__________________

工程地址

__________________

脚手架类型

□落地式□悬挑式□附着式升降□门式□其他：______

拆除区域

第___层至第___层/______轴线区域

拆除单位

__________________

施工许可证号

__________________

拆除起止日期

____年__月__日至____年__月__日

天气情况

验收当日：□晴□阴□雨□雪风力：___级

验收阶段

□阶段性验收（第___段）□最终验收

验收日期

____年__月__日时__分

验收参与人员签字

单位类型

姓名

职务

资质证书编号

签字

日期

建设单位

施工单位

监理单位

分包单位

检测单位

第二部分前期审批文件核查表

序号

核查项目

规范要求

检查结果

备注

1.1

拆除申请审批表

经建设、监理单位签字审批，明确拆除原因与范围

□符合□不符合□不适用

附审批表复印件见附件1

1.2

专项施工方案

包含拆除顺序、安全措施、吊装方案，经专家论证（超过一定规模时）

□符合□不符合□不适用

方案编号：______

1.3

安全技术交底记录

全员交底，签字齐全，包含应急处置内容

□符合□不符合□不适用

交底日期：______

1.4

作业人员资质

特种作业人员持有效《建筑施工特种作业操作资格证》

□符合□不符合□不适用

持证人数：___人

1.5

应急预案

包含火灾、坍塌等应急处置流程，配备应急物资

□符合□不符合□不适用

预案编号：______

1.6

动火作业审批

涉及切割作业时已办理动火许可

□符合□不符合□不适用

许可编号：______

1.7

天气预警查询记录

拆除期间无暴雨、强风（≥6级）等恶劣天气预警

□符合□不符合□不适用

查询日期：______

1.8

上道工序验收记录

对应区域工程已完工并验收合格

□符合□不符合□不适用

验收编号：______

第三部分现场实体专项验收表

3.1基础与支撑系统验收

序号

检查项目

检查内容

验收标准

检查方法

检查结果

问题描述

2.1.1

基础沉降

立杆基础沉降量

≤10mm

水准仪测量

□合格□不合格

2.1.2

扫地杆拆除

扫地杆拆除顺序与残留

自上而下拆除，无残留

目视检查

□合格□不合格

2.1.3

临时支撑

拆除过程临时加固

按方案设置，牢固可靠

手扳检查

□合格□不合格

2.1.4

地基恢复

基础坑回填与平整

分层夯实，无积水

目视+夯实检测

□合格□不合格

3.2结构连接部位验收

序号

检查项目

检查内容

验收标准

检查方法

检查结果

问题描述

2.2.1

连墙件拆除

拆除顺序与墙体修复

先拆杆件后拆连墙件，墙体孔洞封堵

目视检查

□合格□不合格

2.2.2

立杆拆除

立杆垂直度与残留

无倾斜倒塌，地面无突出杆件

目视+卷尺测量

□合格□不合格

2.2.3

横杆拆除

横杆连接点清理

扣件完全拆除，无悬挂

目视检查

□合格□不合格

2.2.4

剪刀撑拆除

拆除顺序与完整性

自下而上，无残留段

目视检查

□合格□不合格

2.2.5

悬挑梁拆除

固定件拆除与结构

锚固件完全移除，结构无损伤

目视+扭矩扳手检测

□合格□不合格

3.3防护设施验收

序号

检查项目

检查内容

验收标准

检查方法

检查结果

问题描述

2.3.1

安全网拆除

拆除顺序与清理

自上而下，无散落碎片

目视检查

□合格□不合格

2.3.2

挡脚板拆除

完整性与堆放

无破损，分类堆放

目视检查

□合格□不合格

2.3.3

防护栏杆拆除

拆除后现场清理

无残留立柱，地面平整

目视检查

□合格□不合格

2.3.4

警戒区设置

拆除期间警戒维护

设置警示标志与专人监护

目视检查

□合格□不合格

3.4构件堆放与处置验收

序号

检查项目

检查内容

验收标准

检查方法

检查结果

问题描述

2.4.1

构件分类

钢管、扣件、脚手板分类

按类型分区堆放，标识清晰

目视检查

□合格□不合格

2.4.2

堆放高度

钢管堆放高度

≤1.5m，设稳定支撑

卷尺测量

□合格□不合格

2.4.3

扣件清理

扣件油污与损坏

无油污，裂缝、变形扣件单独存放

目视检查

□合格□不合格

2.4.4

废料处置

报废构件处理

由资质单位回收，有处置记录

核查回收凭证

□合格□不合格

2.4.5

场地清理

拆除现场杂物清理

无散落构件、垃圾，道路