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急性不完全性驰缓性截瘫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致腰部疼痛伴双下肢麻木无力4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，由家属轮椅推入病房。

（二）病史采集

患者缘于4小时前在建筑工地作业时，从约5米高处坠落，臀部先着地，当即感腰部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，活动受限，伴双下肢麻木、无力，无法站立及行走，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁。家属急呼120送入我院急诊，急诊行腰椎X线片示：腰1椎体压缩性骨折，椎体前缘压缩约1/3。为进一步诊治，以“腰1椎体压缩性骨折伴脊髓损伤”收入我科。自发病以来，患者精神差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

3.专科评估：脊柱生理曲度存在，腰1椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，腰部活动受限，前屈、后伸、左右侧屈及旋转均不能完成。双下肢肌张力减弱（Ashworth分级Ⅰ级），双下肢肌力：左下肢髂腰肌肌力3级，gu四头肌肌力2级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力2级；右下肢髂腰肌肌力3级，gu四头肌肌力2级，胫前肌肌力2级，腓肠肌肌力2级。双下肢痛觉、温度觉减退，以膝关节以下明显，触觉稍减退。双侧膝反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射存在。

（四）辅助检查

1.影像学检查：腰椎X线片（2025-03-10，急诊）：腰1椎体压缩性骨折，椎体前缘压缩约1/3，椎间隙未见明显狭窄，椎体边缘骨质增生不明显。腰椎CT（2025-03-10，急诊）：腰1椎体爆裂性骨折，骨折块向椎管内移位，椎管狭窄约30%，双侧椎弓根断裂。腰椎MRI（2025-03-10，急诊）：腰1椎体骨折，脊髓圆锥及马尾神经受压，T2WI示脊髓内高信号影，提示脊髓水肿。

2.实验室检查：血常规（2025-03-10，急诊）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化（2025-03-10，急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能（2025-03-10，急诊）：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。

3.神经电生理检查：肌电图（2025-03-12）：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉传导速度轻度减慢。肛门括约肌肌电图示神经源性损害。

（五）心理社会评估

患者为建筑工人，家庭经济来源主要依靠其工作收入，此次意外受伤导致突然无法行走，担心治疗效果及日后生活自理能力，害怕给家庭带来沉重负担，出现焦虑、恐惧情绪，夜间入睡困难。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但缺乏相关疾病的护理知识。患者社会支持系统良好，工友及亲戚朋友多次前来探望，给予精神支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与脊髓损伤导致双下肢肌力减退、肌张力减弱有关。

2.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压、营养不良有关。

3.焦虑/恐惧与担心疾病预后、生活自理能力及家庭负担有关。

4.知识缺乏与缺乏急性不完全性驰缓性截瘫的疾病知识、康复训练方法及自我护理知识有关。

5.有便秘的风险与脊髓损伤导致肠道神经功能紊乱、活动减少、膳食纤维摄入不足有关。

6.有尿潴留的风险与脊髓损伤导致膀胱神经功能障碍、逼尿肌收缩无力有关。

7.有深静脉血栓形成的风险与长期卧床