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急性不完全性截瘫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，职业为建筑工人，因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍6小时”于2025年8月10日14:00急诊入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述腰背部剧烈疼痛，双下肢无法自主活动，伴有麻木感，小便未解，大便未排。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者6小时前在建筑工地作业时，从约5米高处坠落，臀部先着地，随后腰背部撞击到下方钢管，当即出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，难以忍受，同时发现双下肢无法自主抬起、活动，伴有双下肢麻木感，从大腿根部向下延伸至足底，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。被工友紧急送往当地医院，行腰椎X线片提示“L1椎体压缩性骨折”，为求进一步治疗转诊至我院，急诊以“L1椎体压缩性骨折伴急性不完全性截瘫”收入骨科病房。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO2：98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。意识清楚，发育正常，营养中等，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查：腰背部肌肉紧张，L1椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，*局部可见轻度肿胀。双下肢感觉减退，左侧大腿前侧、小腿外侧及足底感觉减退，右侧大腿后侧、小腿内侧感觉减退，双侧T12平面以下痛温觉、触觉均减弱。双下肢肌力：左侧髂腰肌肌力2级，gu四头肌肌力1级，胫前肌肌力1级，腓肠肌肌力0级；右侧髂腰肌肌力2级，gu四头肌肌力1级，胫前肌肌力0级，腓肠肌肌力0级。双侧膝反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射存在。

（四）辅助检查

1.腰椎X线片（2025年8月10日，外院）：L1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3，椎体前缘骨皮质断裂，椎间隙未见明显狭窄，附件未见明显骨折征象。

2.腰椎MRI（2025年8月10日，我院）：L1椎体压缩性骨折，椎体骨髓水肿，相应水平脊髓受压，脊髓信号不均匀，可见斑片状长T1、长T2信号影，提示脊髓损伤；余腰椎椎体骨质增生，L3/4、L4/5椎间盘轻度膨出，硬膜囊未见明显受压。

3.血常规（2025年8月10日，我院急诊）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

4.血生化（2025年8月10日，我院急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

5.凝血功能（2025年8月10日，我院急诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

6.尿常规（2025年8月10日，我院急诊）：尿色黄，清澈，尿比重1.020，pH值6.5，白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-）。

（五）疾病诊断与分型

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，目前诊断为：1.L1椎体压缩性骨折；2.急性不完全性截瘫（ASIA分级C级）。ASIA分级C级是指损伤平面以下保留运动功能，但关键肌肌力≤3级，且感觉功能不完全保留。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与腰椎骨折、脊髓损伤致*局部组织损伤、水肿有关。

2.躯体活动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力减退有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压、活动能力下降有关。

4.排尿障碍：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

5.便秘：与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢、活动减少、卧床有关。

6.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、肢体功能恢复情况、家庭经济负担有关。

7.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗