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急性播散性脑脊髓炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，12岁，因“发热伴头痛3天，意识模糊1天”于2025年3月10日急诊入院。患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴阵发性头痛，以额颞部为主，呈胀痛，无恶心呕吐。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但头痛症状持续加重。1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，伴四肢活动减少，遂送至我院急诊。既往体健，否认过敏史，1个月前曾有“上呼吸道感染”病史，经对症治疗后痊愈。

（二）入院查体

体温38.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。四肢肌力：左上肢3级，右上肢4级，双下肢2级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。皮肤黏膜无皮疹及出血点，心肺腹查体未见明显异常。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，C反应蛋白15mg/L，降钙素原0.1ng/ml。脑脊液检查（3月10日）：压力220mmH?O，外观清亮，白细胞计数85×10?/L，单核细胞比例80%，多核细胞比例20%，蛋白定量0.65g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，涂片未找到细菌、真菌及抗酸杆菌，脑脊液病毒抗体谱（-），寡克隆区带（+）。血生化：肝肾功能、电解质、血糖均正常，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶180U/L。免疫指标：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.1g/L，补体C31.2g/L，C40.3g/L。

2.影像学检查：头颅MRI（3月10日）：双侧大脑半球皮层下白质、侧脑室旁可见多发斑片状稍长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，增强扫描部分病灶可见轻度强化，脑沟脑回未见明显增宽，脑室系统未见扩张。脊髓MRI（3月11日）：颈段、胸段脊髓可见弥漫性长T2信号影，以C3-T5节段为主，脊髓轻度肿胀。

3.其他检查：脑电图（3月11日）：可见弥漫性慢波活动，以额颞部明显，未见癫痫波。心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影。

（四）诊断与病情分析

根据患者病史（上呼吸道感染后出现神经系统症状）、临床表现（发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征、肢体肌力下降）、辅助检查（脑脊液呈淋巴细胞增多为主的炎性改变，寡克隆区带阳性；头颅及脊髓MRI可见多发脱髓鞘病灶），结合中国急性播散性脑脊髓炎诊断和治疗指南（2022年版），明确诊断为“急性播散性脑脊髓炎（ADEM）”。患者目前存在意识障碍、肢体运动功能障碍，病情处于急性期，有x为呼吸肌麻痹、颅内压增高甚至脑疝的风险，需密切监测病情变化，及时干预。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.意识障碍：与脑实质炎症、脑水肿有关。

2.肢体活动障碍：与脊髓脱髓鞘病变导致神经传导受损有关。

3.体温过高：与中枢性发热及感染有关。

4.有颅内压增高的风险：与脑实质炎症、脑水肿x有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

6.营养失调：低于机体需要量，与意识障碍、进食困难有关。

7.有感染的风险：与免疫力下降、留置导管（如导尿管、静脉导管）有关。

8.焦虑/恐惧：与患者意识模糊、家长对疾病预后担忧有关。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分逐渐提高至15分。

2.肢体肌力逐渐恢复，能够完成自主活动，预防肌肉萎缩及关节挛缩。

体温控制在37.5℃以下，发热症状得到缓解。

颅内压维持在正常范围（成人70-200mmH?O，儿童50-100mmH?O），无颅内压增高表现。

皮肤保持完整，无压疮发生。

营养状况得到改善，体重维持在正常范围，各项营养指标趋于正常。

无感染发生，各项感染指标（如血常规、C反应蛋白）正常。

患者及家长焦虑/恐惧情绪得到缓解，积极配合治疗与护理。

三、护理过程与干预措施

（一）急性期护理（入院第1-7天）

1.病情监测与生命支持

（1）意识与生命体征监测：给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每1小时记录1次。密切观察意识状态，每2小时评估GCS评分，观察患者对疼痛刺激的反应、语言表达及肢体活动情况，发现意识障碍加重及时报告医生。患者入院时体温38.8℃，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头），每30分钟测量体温1次，体温降至38℃以下后改为每2小时测量1次。3月11日患者体温波动于37.2-37