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急性病毒性肝炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，已婚，个体户，因“乏力、食欲减退伴皮肤巩膜黄染5天”于2025年9月10日入院。患者近期无外出旅行史，无不洁饮食史，有饮酒史10年，平均每日饮白酒约200ml，否认肝炎病史及家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，休息后无明显缓解，同时伴有食欲减退，进食量较平时减少约1/2，厌油，偶有恶心，无呕吐。3天前发现皮肤、巩膜黄染，逐渐加深，尿色呈浓茶色，大便颜色稍变浅，无腹痛、腹胀，无发热、畏寒。自行服用“健胃消食片”后症状无改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肝功能：ALT1850U/L，AST1200U/L，TBil125μmol/L，DBil85μmol/L，ALB35g/L，门诊以“急性病毒性肝炎”收入院。患者自发病以来，精神状态差，睡眠尚可，大便如上述，小便色深，体重较前减轻约2kg。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史。个人史：吸烟史20年，每日约10支，饮酒史10年，平均每日饮白酒200ml，未戒烟戒酒。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认传染病及遗传性疾病史。

（四）身体评估

T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高175-，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤、巩膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质软，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.肝功能（2025年9月10日门诊）：ALT1850U/L（参考值0-40U/L），AST1200U/L（参考值0-40U/L），TBil125μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBil85μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），IBil40μmol/L（参考值3.4-12μmol/L），ALB35g/L（参考值40-55g/L），GGT280U/L（参考值7-50U/L），ALP150U/L（参考值40-150U/L），PT13秒（参考值11-14秒），PTA85%（参考值70%-100%）。

2.血常规（2025年9月10日门诊）：WBC6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），N65%（参考值50%-70%），L25%（参考值20%-40%），Hb130g/L（参考值120-160g/L），PLT150×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

3.病毒性肝炎血清标志物（2025年9月10日门诊）：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-），抗-HBe（-）；抗-HAVIgM（-），抗-HCV（-），抗-HEVIgM（-）。

4.乙肝病毒DNA定量（2025年9月10日门诊）：8.5×10?IU/ml（参考值500IU/ml）。

5.腹部B超（2025年9月10日门诊）：肝脏体积增大，肝实质回声增粗、增强，分布欠均匀，肝内胆管无扩张；胆囊壁毛糙，腔内未见异常回声；脾脏大小正常；胰腺未见明显异常；腹腔内未见积液。

6.尿常规（2025年9月10日门诊）：尿胆红素（+++），尿胆原（++），尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-）。

7.粪常规+潜血（2025年9月10日门诊）：外观黄色软便，潜血（-），白细胞（-），红细胞（-）。

（六）病情评估与诊断

根据患者的症状（乏力、食欲减退、厌油、恶心、皮肤巩膜黄染、尿色加深）、体征（肝肋下3-，质软，轻压痛）及辅助检查结果（肝功能明显异常，ALT、AST显著升高，TBil、DBil升高，乙肝血清标志物HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，乙肝病毒DNA定量明显升高，腹部B超示肝脏增大），初步诊断为：急性乙型病毒性肝炎（黄疸型）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高：与病毒感染有关（目前患者体温正常，需密切监测）。

2.体液过多：与肝功能受损导致低蛋白血症、门脉高压有关（目前未出现，但需预防）。