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2025年疼痛科规培生临床病例分析试题及答案

【病例一】

患者，男，58岁，右利手，建筑监理。主诉“右肩臂疼痛伴麻木8月，加重伴夜间痛醒3周”。8月前无明显诱因出现右肩外侧酸痛，自以为“肩周炎”，在社区医院行推拿、拔罐后稍缓解。3月前疼痛向右上臂外侧、前臂背侧放射，伴拇指、食指背侧麻木，提物易掉落。1月前出现右手虎口区肌肉萎缩，持筷不稳。3周前夜间痛醒，需坐起行走方能再入睡。既往：高血压10年，氨氯地平控制可；吸烟30年，20支/日。查体：颈椎生理曲度变直，C5-C6棘突压痛（+），右侧Spurling试验（+），臂丛牵拉试验（+）；右上肢肌力：三角肌4级，肱二头肌4级，伸腕肌3级，伸指肌3级，肱三头肌5级；右侧肱二头肌腱反射（+），肱桡肌腱反射（+），肱三头肌腱反射（-）；右侧拇指、食指背侧针刺觉减退；虎口区肌容积较左侧减少1.2cm。VAS8分。颈椎MRI：C5-C6椎间盘突出（右旁中央型），椎管有效矢状径8mm，右侧C6神经根受压、水肿。肌电图：右侧C6神经根支配肌呈神经源性损害，主动募集减少，可见纤颤电位。

问题1（单选）

该患者最可能的定性诊断是：

A.粘连性肩关节囊炎

B.肱二头肌长头腱炎

C.C6神经根病

D.胸廓出口综合征

E.肘管综合征

答案：C

解析：症状、体征、影像及电生理均指向C6神经根受累，排除肩关节局部病变及周围神经卡压。

问题2（单选）

对夜间痛醒机制描述最准确的是：

A.交感神经兴奋导致血管收缩

B.睡眠时椎间盘内压升高，静脉淤血加重神经根水肿

C.褪黑素减少降低痛阈

D.快速眼动期肌肉松弛失去对颈椎保护

E.水平卧位使椎间孔面积增大

答案：B

解析：卧位时椎间盘内压升高，同时静脉回流减少，神经根水肿加重，痛阈降低，易痛醒。

问题3（单选）

若患者拒绝手术，首选的微创介入治疗是：

A.C5-C6椎间盘射频热凝

B.右侧C6神经根脉冲射频

C.右侧星状神经节阻滞

D.C5-C6硬膜外腔镜下松解

E.右肩峰下间隙注射

答案：B

解析：脉冲射频可缓解根性痛，不破坏神经结构，适合不愿手术者。

问题4（多选）

下列哪些体征支持C6而非C7神经根受累：

A.肱二头肌腱反射减弱

B.中指麻木

C.伸腕肌力下降

D.虎口区感觉减退

E.肱三头肌腱反射减弱

答案：A、C、D

解析：中指及肱三头肌腱反射属C7支配。

问题5（简答）

请列出该患者行右侧C6神经根脉冲射频的操作要点及并发症防范。

答案：

1.体位：左侧卧位，颈下垫薄枕，头右转30°。

2.穿刺：C6横突前结节为靶点，超声高频线阵探头矢状位置于颈动脉外侧，采用平面内技术，22G、10cm射频针向横突后结节与前结节间进针，实时显示针尖位于C6神经根出口区，避开颈动脉、椎动脉及胸膜顶。

3.电刺激：感觉刺激0.5V、50Hz诱发右拇指麻木；运动刺激2V、2Hz无肩带肌抽动，确认无膈神经受累。

4.脉冲射频：42℃、120s、2Hz，共2周期。

5.并发症防范：

–血肿：术前凝血功能、超声引导避开血管。

–膈神经麻痹：运动刺激确认无膈肌抽动。

–误入硬膜外或蛛网膜下腔：每2ml回抽无血及脑脊液。

–感染：无菌操作，术后口服头孢呋辛0.5gbid×3d。

问题6（病例分析）

患者行脉冲射频后VAS降至3分，但1月后复发至6分，复查MRI示突出物无缩小。请给出下一步个体化阶梯方案并说明依据。

答案：

1.药物优化：加用度洛西汀30mgqn，逐步增至60mgqn，通过抑制5-HT和NE再摄取改善神经病理性疼痛；夜间加用加巴喷丁300mgtid，最大至1800mg/d，减少痛觉敏化。

2.康复：颈椎McKenzie伸展位训练，每日3组，每组10次，减少椎间盘后移；颈深肌群等长收缩训练，提高稳定性。

3.影像引导硬膜外注射：经椎板间入路，C6-C7间隙，0.5%利多卡因3ml+甲强龙40mg+生理盐水共10ml，超声联合C型臂确认针尖位于硬膜外前间隙，减少神经根炎症。

4.心理干预：PHQ-9评分8分，提示轻度抑郁，行认知行为治疗，每周1次，共6周，降低灾难化思维。

5.手术评估：若3月后VAS仍≥5分，肌力进一步下降，则行前路C5-C6椎间盘切除+零切迹融合术，术中神经电生理监测，降低复发率。

【病例二】

患者，女，45岁，家庭主妇，左利手。主诉“左面颌部电击样疼痛6年，加重1月”。6年前突发左上唇刀割样痛，持续