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急性非特异性特发性心包炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“持续性胸痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认结核、肝炎等传染病史，无家族遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈针刺样，疼痛剧烈，伴胸闷、气短，疼痛与呼吸、体位相关，深呼吸及平卧时加重，坐位前倾位可稍缓解，无放射痛。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛略有减轻，但仍持续存在。1天前上述症状加重，同时出现发热，体温最高达38.9℃，伴畏寒、乏力，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治来我院急诊，急诊行心电图检查示：广泛导联ST段抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段抬高0.1-0.3mV），以“急性心包炎？”收入心内科病房。

（三）身体评估

入院查体：T38.7℃，P102次/分，R22次/分，BP115/75mmHg，SpO296%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率102次/分，律齐，心音低钝，可闻及心包摩擦音（胸骨左缘第3-4肋间最明显，前倾坐位时易闻及）。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数11.8×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比16.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10?/L。C反应蛋白（CRP）：65mg/L（正常参考值0-10mg/L）。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值男性0-15mm/h）。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L（正常参考值0-24U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL，轻度升高）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常。结核菌素试验（PPD）：阴性。病毒抗体检测（柯萨奇病毒、埃可病毒、巨细胞病毒等）：均为阴性。

2.心电图检查（2025-09-10急诊）：窦性心动过速，心率105次/分，广泛导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6）ST段呈弓背向下型抬高，T波直立，无病理性Q波。入院后复查心电图（2025-09-11）：ST段较前有所回落，T波开始逐渐低平。

3.心脏超声检查（2025-09-10）：左室舒张末期内径50mm，左室射血分数65%，各心腔大小正常，室壁运动协调，未见节段性室壁运动异常。心包脏层与壁层之间可见液性暗区，以左室后壁心包腔内为著，最大深度约5mm，无心包缩窄征象，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常。

4.胸部X线片（2025-09-10）：双肺野清晰，肺纹理走向自然，心影大小、形态正常，纵隔居中，双侧肋膈角锐利，未见胸腔积液征象。

5.胸部CT检查（2025-09-11）：双肺未见明显实质性病变，心包腔内可见少量积液，心包未见明显增厚，纵隔淋巴结无肿大，主动脉及冠状动脉未见明显异常。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：急性非特异性特发性心包炎（少量心包积液）。诊断依据：①患者为中年男性，急性起病，表现为持续性胸骨后疼痛，与呼吸、体位相关，坐位前倾可缓解，伴发热；②查体可闻及心包摩擦音；③心电图示广泛导联ST段弓背向下型抬高；④心脏超声提示少量心包积液；⑤实验室检查示白细胞及中性粒细胞百分比升高，CRP、ESR升高，肌钙蛋白I轻度升高；⑥排除结核、病毒、细菌感染及自身免疫性疾病等其他病因。

2.鉴别诊断：①急性心肌梗死：患者虽有胸痛、ST段抬高，但疼痛与呼吸、体位相关，肌钙蛋白I仅轻度升高，无病理性Q波，心肌酶谱正常，可排除；②结核性心包炎：患者无结核中毒症状，PPD试验阴性，胸部CT未见结核病灶，可排除；③病毒性心包炎：病毒抗体检测均为阴性，无病毒感染前驱症状，暂不考虑；④自身免疫性心包炎：患者无关节痛、皮疹等自身免疫病表现，相关自身抗体检测（如抗核抗体、类风湿因子等）均为阴性，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与心包炎症刺激心包脏