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急性非ST段抬高型急性冠脉综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，退休工人，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2025年10月10日14:30急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，步入病房时步态不稳，自述胸痛剧烈，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐。否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，未戒酒。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，伴胸闷，无大汗、恶心呕吐，休息约5分钟后症状自行缓解，未予重视。2小时前在进食后再次出现胸骨后疼痛，程度较前加重，VAS评分8分，向肩背部放射，伴大汗淋漓、胸闷、呼吸困难，恶心感明显，休息后症状无缓解，家属急送我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV，T波倒置；肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-24U/L）。急诊以“急性非ST段抬高型急性冠脉综合征”收入心血管内科病房。

（三）既往史与个人史

既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认“冠心病”“脑梗死”等病史，否认手术、外伤史。个人史：已婚，配偶及子女体健，家庭关系和睦。

（四）身体评估

T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，SpO?93%（自然状态下）。身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神差，急性病容，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图（2025-10-1014:00）：窦性心律，心率90次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV，T波倒置，V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比68%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶（CK）180U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Mb）85ng/ml（参考值0-70ng/ml）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。生化检查：空腹血糖7.8mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

3.心脏超声（2025-10-1016:00）：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径35mm，左心室射血分数（LVEF）55%，左心室下壁、后壁运动幅度稍减低，各心腔大小正常，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔无积液。

4.胸部CT（2025-10-1015:30）：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎性改变；心影不大，主动脉壁可见钙化影。

（六）医疗诊断

1.急性非ST段抬高型急性冠脉综合征（中高危组）

2.高血压病2级（很高危组）

3.2型糖尿病

4.肺部感染

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集导致心肌缺血缺氧有关。

2.气体交换受损：与心肌缺血导致心功能不全、肺部感染有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情预后有关。

4.