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急性非淋巴细胞性白血病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“面色苍白、乏力2月余，加重伴皮肤瘀斑1周”于2025年7月10日入院。患者2月前无明显诱因出现面色苍白、活动后乏力，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，伴四肢皮肤散在瘀斑，无鼻出血、牙龈出血，无发热、咳嗽、腹痛、腹泻等不适。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规示：白细胞计数18.6×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白82g/L，血小板计数35×10?/L，外周血涂片可见原始细胞占32%，门诊以“急性白血病？”收入血液内科。

（二）主诉与现病史

主诉：面色苍白、乏力2月余，加重伴皮肤瘀斑1周。

现病史：患者2月前无明显诱因出现面色苍白，活动后自觉乏力，行走约500米即需休息，无头晕、头痛，无胸闷、气促。当时未到医院就诊，自行服用“补血口服液”（具体不详）后症状无明显改善。1周前患者乏力症状明显加重，静息状态下亦感疲倦，同时发现双下肢皮肤出现散在针尖大小瘀斑，逐渐增多至四肢及躯干，无瘙痒、疼痛，无皮肤破损。无鼻出血、牙龈出血，无黑便、便血，无肉眼血尿。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀、腹泻。为明确诊断，今日来我院门诊就诊，查血常规：白细胞18.6×10?/L，中性粒细胞1.2×10?/L，淋巴细胞2.5×10?/L，单核细胞0.8×10?/L，原始细胞6.2×10?/L（32%），红细胞2.8×1012/L，血红蛋白82g/L，红细胞压积24.5%，平均红细胞体积87.5fl，平均红细胞血红蛋白含量29.3pg，平均红细胞血红蛋白浓度335g/L，血小板35×10?/L。外周血涂片：原始细胞32%，早幼粒细胞5%，中幼粒细胞3%，晚幼粒细胞2%，杆状核粒细胞8%，分叶核粒细胞15%，淋巴细胞25%，单核细胞10%。门诊遂以“急性白血病？”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，体重近2月下降约5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史。否认吸烟、饮酒史。否认粉尘、化学毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认恶性肿瘤病史。

（四）身体评估

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，身高172-，体重63kg，BMI21.3kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，无黄染，双下肢及躯干可见散在针尖大小瘀斑，压之不褪色，无皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，牙龈无肿胀、出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-07-10门诊）：白细胞18.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞1.2×10?/L（参考值2-7.5×10?/L），淋巴细胞2.5×10?/L（参考值0.8-4×10?/L），单核细胞0.8×10?/L（参考值0.2-1×10?/L），原始细胞6.2×10?/L（32%，参考值0%），红细胞2.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白82g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积24.5%（参考值40-50%），平均红细胞体积87.5fl（参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白含量29.3pg（参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度335g/L（参考值316-354g/L），血小板35×10?/L（参考值125-350×10?/L），网织红细胞计数0.5%（参考值0.5-1.5%）。

2.血生化检查（2025-07-10入院后）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素