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急性肺血栓栓塞症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，48岁，因“突发胸闷、气促2小时，伴胸痛1小时”于2025年8月10日15:30急诊入院。患者既往有“子宫肌瘤”病史5年，未行手术治疗；高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。患者1周前因“子宫肌瘤导致月经量增多”卧床休息，活动量明显减少。

（二）主诉与现病史

患者2小时前起床如厕后突然出现胸闷、气促，自觉呼吸费力，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛。家属给予吸氧后症状无缓解，1小时前出现右侧胸部刺痛，呈持续性，深呼吸及咳嗽时疼痛加重，疼痛评分6分（NRS评分法）。急呼120送入我院，急诊查血气分析：pH7.48，PaO?62mmHg，PaCO?32mmHg，SaO?89%（吸氧3L/min下）；D-二聚体3.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）；心电图示：窦性心动过速，心率112次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，V?-V?导联ST段压低0.1mV。为进一步诊治，以“急性肺血栓栓塞症？”收入呼吸与危重症医学科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压125/80mmHg，SpO?90%（吸氧5L/min面罩给氧下）。神志清楚，急性病容，端坐位，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧肺部呼吸音减弱，可闻及少量湿性啰音；左侧肺部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无明显肿胀，左侧小腿周径32-，右侧小腿周径33-，双侧足背动脉搏动良好，皮温正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原4.2g/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯）均在正常范围。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL（参考值＜0.04ng/mL，轻度升高）。

2.影像学检查：胸部增强CT：双侧肺动脉主干及其分支可见多发充盈缺损，以右侧肺动脉下叶分支为主，提示急性肺血栓栓塞症；双肺下叶可见少许斑片状模糊影，考虑肺不张伴炎症。下肢静脉超声：左侧gu静脉远端及腘静脉可见低回声充填，探头加压后管腔不能完全闭合，提示左侧下肢深静脉血栓形成（DVT）。心脏彩超：右心房、右心室轻度增大，右心室壁增厚（约5mm），肺动脉收缩压估测45mmHg（正常＜30mmHg），左心室射血分数（LVEF）65%。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：急性肺血栓栓塞症（中高危组）；左侧下肢深静脉血栓形成；高血压病2级（很高危组）；子宫肌瘤。

2.鉴别诊断：①急性心肌梗死：患者虽有胸痛、cTnI轻度升高，但心电图无典型ST段抬高及病理性Q波，心肌酶谱升高不明显，结合胸部增强CT可鉴别。②肺炎：患者无发热、咳嗽、咳痰等症状，血常规白细胞及中性粒细胞比例轻度升高，胸部CT示双肺下叶斑片状影为肺不张伴炎症，而非典型肺炎表现，可排除。③主动脉夹层：患者胸痛为刺痛，无撕裂样疼痛，血压稳定，胸部CT未提示主动脉夹层征象，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺血管阻塞导致通气/血流比例失调有关。

2.急性疼痛（胸痛）与肺动脉栓塞引起胸膜刺激有关。

3.焦虑与突发病情危急、担心疾病预后有关。

4.有出血的风险与使用抗凝药物（如低分子肝素、华法林）有关。

5.有血栓脱落的风险与下肢深静脉血栓形成、活动不当有关。

6.知识缺乏与对急性肺血栓栓塞症的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

7.潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、休克、肺梗死等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院24-48小时内）：①患者胸闷、气促症状缓解，SpO?维持在95%以上（吸氧情况下）；②胸痛评分降至3分以下；③患者焦虑情绪减轻，能配合治疗与护理；④无出血及血栓脱落征象；⑤生命体征稳定，无并发症发生。

2.长期目标（住院期间至出院）：①患者气体交换功能恢复正