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急性风湿性关节炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，16岁，学生，因“双侧膝关节、踝关节肿痛伴发热3天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，否认食物、药物过敏史，无外伤史，无家族性遗传病史。入院前3周曾有咽部疼痛不适，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状缓解。3天前无明显诱因出现双侧膝关节肿胀、疼痛，活动受限，随后累及双侧踝关节，伴发热，体温波动于38.5℃-39.2℃，呈持续性低热，无畏寒、寒战，无皮疹、胸闷、气促等症状。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性关节炎待查”收入我科。

（二）入院体格检查

体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，体重52kg，身高160-。神志清楚，精神欠佳，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：双侧膝关节明显肿胀，皮温升高，髌骨周围压痛（+），浮髌试验（+），膝关节活动范围受限，伸直0°，屈曲约60°；双侧踝关节肿胀，内外侧压痛（+），踝关节背伸、跖屈活动受限；其余关节（如腕关节、肘关节、髋关节等）无明显肿胀、压痛，活动度正常。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L。

2.血沉（ESR）：65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

3.C反应蛋白（CRP）：85mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

4.抗链球菌溶血素“O”（ASO）：800IU/ml（正常参考值0-240IU/ml）。

5.类风湿因子（RF）：阴性（正常参考值0-20IU/ml）。

6.抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。

7.肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

8.尿常规：未见异常。

9.膝关节X线片：双侧膝关节间隙正常，关节周围软组织肿胀，未见骨质破坏及关节畸形。

10.心电图：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。

11.心脏彩超：各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见异常，心功能正常。

（四）诊断与病情分析

根据患者临床表现（双侧大关节游走性肿痛、发热，既往有咽部感染史）、体格检查（关节肿胀、压痛、活动受限）及辅助检查（白细胞及中性粒细胞升高，ESR、CRP、ASO明显升高，RF、抗CCP阴性，X线片示关节周围软组织肿胀），结合2015年美国心脏病学会/美国心脏协会（AHA/ACC）风湿热诊断标准，该患者诊断为“急性风湿性关节炎”。

病情分析：患者为青少年女性，发病前有链球菌感染史，出现典型的急性风湿性关节炎表现，目前处于疾病活动期，炎症指标明显升高，但尚未出现心脏受累表现（心电图、心脏彩超正常），病情相对较轻，但需积极治疗及护理，防止病情x及并发症发生。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与关节炎症反应有关。

2.体温过高：与链球菌感染引起的炎症反应有关。

3.躯体活动障碍：与关节肿胀、疼痛导致活动受限有关。

4.知识缺乏：与患者及家属对急性风湿性关节炎的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

5.焦虑：与疾病带来的疼痛、活动受限及担心预后有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与关节肿胀、活动受限导致*局部皮肤受压有关。

7.有药物不良反应的风险：与使用抗生素、非甾体抗炎药等药物治疗有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下。

2.患者体温恢复正常（腋温36.3℃-37.2℃），发热症状得到控制。

3.患者关节肿胀消退，活动度逐渐恢复，能够独立完成日常生活活动（如进食、穿衣、洗漱等）。

4.患者及家属能够掌握急性风湿性关节炎的疾病知识、治疗及护理要点，能够正确配合治疗及护理。

5.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极面对疾病。

6.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。

7.患者药物治疗期间无明显不良反应发生，或出现不良反应时能够及时发现并处理。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

1.体温监测：每4小时测量一次体温，记录体温变化情况。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷额头等）或药物降温（布洛芬混悬液5ml口服）。降温后30分钟复测体温，观察降温效果。同时注意观察患者有无寒战、出汗等情况，及时更换汗