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急性风湿性心脏病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，48岁，农民，因“反复咽痛1月余，加重伴心悸、气短5天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。15岁时曾因“风湿热”住院治疗（具体不详），出院后未规律随访。本次发病前1个月无明显诱因出现咽痛，伴低热（体温波动于37.5-37.8℃），自行服用“感冒药”（具体药物及剂量不详）后症状无明显缓解。5天前咽痛加重，同时出现活动后心悸、气短，休息后可稍缓解，夜间能平卧，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛、晕厥。为求进一步诊治来我院，门诊以“急性风湿性心脏病？”收入心内科。

（二）主诉与现病史

主诉：反复咽痛1月余，加重伴心悸、气短5天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现咽痛，吞咽时疼痛明显，伴低热，体温最高37.8℃，无寒战、盗汗，无咳嗽、咳痰。自行在当地诊所购买“阿莫西林胶囊”（0.5gpotid）服用3天，咽痛症状稍有减轻，但仍有低热。此后咽痛症状时轻时重，未再规范治疗。5天前咽痛突然加重，吞咽困难，同时出现活动后心悸、气短，步行约50米即感明显不适，休息3-5分钟后症状可缓解。夜间睡眠时能平卧，无憋醒现象。无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。为明确诊断，今日来我院门诊就诊，查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%；血沉（ESR）65mm/h；C反应蛋白（CRP）45mg/L。心电图示：窦性心动过速，心率110次/分，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低。门诊以“急性风湿性心脏病？”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：15岁时曾因“风湿热”在当地医院住院治疗，出院后未规律复查抗链球菌溶血素“O”（ASO）、血沉等指标，未长期服用药物预防。否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，农民，日常从事轻度体力劳动。无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年8月25日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。

（四）身体评估

入院时体温37.6℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，身高158-，体重55kg，BMI22.0kg/m2。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见少量白色分泌物，无脓性渗出。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约2.0-。未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心界不大，心率112次/分，律齐，心音有力，P?＞A?，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，舒张期未闻及杂音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。血沉（ESR）65mm/h（参考值女性0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）45mg/L（参考值0-10mg/L）。抗链球菌溶血素“O”（ASO）800IU/ml（参考值0-240IU/ml）。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶（LDH）