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急性感染性肠炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，45岁，个体经营者，因“腹泻伴腹痛、发热2天”于2025年10月8日10:00入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，平素体健，生活规律，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者2天前因进食不洁烧烤后出现腹泻，初始为黄色稀水样便，每日约5-6次，无黏液脓血便，伴脐周阵发性绞痛，疼痛程度VAS评分5分，无放射痛。随后出现发热，最高体温38.8℃，无畏寒、寒战，自行口服“诺氟沙星胶囊”（具体剂量不详）后症状无明显缓解。1天前腹泻次数增至每日10-12次，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，无咖啡样物。今晨自觉乏力、口干明显，为求进一步诊治来我院急诊，急诊以“急性感染性肠炎”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。眼窝轻度凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染。口唇干燥，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-10-8急诊）：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数250×10?/L。

2.粪便常规（2025-10-8急诊）：外观黄色稀水样便，白细胞+++/HP，红细胞+/HP，潜血试验阳性，无虫luan及阿米巴滋养体。

3.粪便培养+药敏（2025-10-8急诊，结果待回报）。

4.生化检查（2025-10-8急诊）：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐85μmol/L，总胆红素12.5μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L。

5.尿常规（2025-10-8急诊）：尿比重1.030，尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿白细胞阴性。

6.腹部平片（2025-10-8急诊）：未见肠穿孔及肠梗阻征象，肠道内可见少量积气。

（五）病情评估与诊断

根据患者进食不洁食物史，临床表现为腹泻、腹痛、发热、呕吐，结合血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，粪便常规可见大量白细胞及红细胞，初步诊断为“急性感染性肠炎（细菌性），轻度脱水，电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）”。患者目前存在的主要问题包括：腹泻频繁导致体液及电解质丢失，腹痛、发热引起不适，营养摄入不足，以及对疾病认知缺乏导致的焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.腹泻：与肠道细菌感染导致肠道黏膜炎症、蠕动加快有关。

2.急性疼痛：与肠道炎症刺激肠壁神经有关。

3.体温过高：与肠道细菌感染释放毒素引起全身炎症反应有关。

4.有体液不足的风险：与腹泻、呕吐导致体液丢失过多有关。

5.有营养失调的风险：低于机体需要量，与腹泻、呕吐导致营养物质丢失及摄入减少有关。

6.焦虑：与疾病突发、症状明显及担心预后有关。

7.知识缺乏：与对急性感染性肠炎的病因、治疗及预防知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者腹泻次数减少，粪便性状逐渐恢复正常，每日排便次数≤2次，呈成形软便。

2.患者腹痛症状缓解，VAS评分降至≤2分。

3.患者体温恢复正常，维持在36.5-37.2℃。

4.患者体液及电解质平衡恢复，脱水症状改善，皮肤弹性良好，眼窝无凹陷，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。

5.患者营养摄入逐渐恢复，体重稳定，无明显体重下降。

6.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗与护理。

7.患者及家属掌握急性感染性肠炎的病因、治疗方法及预防措施。

（三）护理措施计划

1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每4小时测量1次并记录；观察腹泻的次数、粪便的性状、量及颜色，准确记录出入量；观察腹痛的部位、性质、程度及持续时间；观察患者精神状态、皮肤黏膜弹性、眼窝凹陷情况，评估脱水程度；定期复查血常规、生化指标及粪便常规，了解病情变化。

2.感染控制与用药护理：遵医嘱给予抗感染药物（如头孢曲松钠），严格按照医嘱剂量、时间