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急性非创伤性硬膜下出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，72岁，因“突发意识模糊伴右侧肢体无力2小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者家属代诉，患者当日12:00在家中进食时突然出现言语不清，随即意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，同时发现其右侧肢体无法抬离床面，无恶心呕吐、无抽搐、无大小便失禁。家属紧急拨打120，送至我院急诊就诊。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认冠心病、脑血管病史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，回答问题含糊不清，GCS评分12分（E3+V4+M5）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧额纹变浅，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。颈软，无抵抗，克尼格征阴性。心肺腹查体未见明显异常。

（三）辅助检查结果

1.急诊头颅CT（2025年6月10日13:50）：左侧额颞顶叶硬膜下可见新月形高密度影，范围约5.0-×3.5-×1.2-，邻近脑实质受压，脑沟脑回模糊，左侧侧脑室受压变窄，中线结构向右侧移位约0.3-。未见颅骨骨折征象。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血糖：8.9mmol/L（随机）。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。肝肾功能、凝血功能未见明显异常。

3.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）诊断与治疗原则

1.初步诊断：急性非创伤性左侧额颞顶叶硬膜下出血；高血压病3级（很高危组）；2型糖尿病。

2.治疗原则：给予脱水降颅压、控制血压、止血、营养神经、预防并发症等保守治疗，密切监测意识、瞳孔、生命体征及神经功能变化，若病情x及时复查头颅CT，必要时手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）主要护理问题

1.急性意识障碍：与硬膜下出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

2.颅内压增高：与硬膜下出血、脑水肿有关。

3.有受伤的危险：与意识模糊、右侧肢体无力有关。

4.营养失调：低于机体需要量与意识障碍导致进食困难、机体消耗增加有关。

5.焦虑（家属）：与患者病情危急、担心预后有关。

6.潜在并发症：肺部感染、压疮、深静脉血栓形成、电解质紊乱等。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分稳步提高，直至清醒。

2.颅内压维持在正常范围，头痛、呕吐等颅内压增高症状得到缓解。

3.患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。

4.患者营养状况得到改善，体重维持稳定，血清白蛋白等营养指标在正常范围。

5.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作。

6.患者住院期间无肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等并发症发生。

（三）具体护理计划

针对以上护理问题及目标，制定详细护理计划如下：

1.病情观察护理：每30分钟-1小时监测意识、瞳孔、生命体征1次，记录GCS评分，观察右侧肢体肌力变化，及时发现病情x。

2.颅内压增高护理：抬高床头15-30°，保持头部正中位，避免颈部扭曲；遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静滴q8h、呋塞米20mg静推qd，观察用药后反应；控制液体入量，每日约1500-2000ml，记录24小时出入量；保持呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽、躁动等导致颅内压骤升的因素。

3.安全护理：加床档，使用约束带（必要时），避免患者自行翻身或坐起；将患者常用物品放在左侧随手可及处；护理操作时动作轻柔，避免牵拉右侧肢体；告知家属陪伴的重要性，24小时留人陪护。

4.营养支持护理：入院初期给予鼻饲饮食，遵医嘱给予肠内营养制剂，初始剂量500ml/d，逐渐增加至1500-2000ml/d，温度38-40℃，每次鼻饲前回抽胃液，观察有无潴留、出血；定期监测血糖、电解质、血清白蛋白等指标，根据结果调整营养方案。

5.心理护理：主动与家属沟通，告知患者病情变化及治疗x，解答家属疑问；鼓励家属表达内心感受，给予心理支持；指导家属参与患者护理，如协助翻身、喂食等，增强家属信心。

6.并发症预防护理：加强呼吸道护理，每2小时翻身拍背1次，必要时给予雾化吸入；保持皮肤清洁干燥，每2小时翻身1次，按摩骨隆突处；指导患者进行左侧肢体主动活动、右侧肢体被动活动，穿防血栓袜