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急性非创伤性硬膜外血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“突发头痛伴呕吐3小时，意识模糊1小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认外伤史、手术史及输血史；无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时无明显诱因突发剧烈头痛，呈胀痛，以右侧额颞部为主，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，非喷射性。家属给予“布洛芬”口服后症状无缓解，1小时前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊行头颅CT检查示：右侧额颞部硬膜外血肿，出血量约40ml，中线结构向左移位约0.5-，右侧脑室受压变窄。急诊以“急性非创伤性硬膜外血肿、高血压病3级（很高危组）”收入神经外科病房。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈软，无抵抗。四肢肌力：左侧上肢肌力5级，下肢肌力5级；右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。皮肤黏膜完整，无破损及出血点。心肺腹查体未见明显异常。

（四）辅助检查

1.头颅CT（2025年3月10日急诊）：右侧额颞部颅骨内板下可见梭形高密度影，边界清晰，CT值约70Hu，范围约5.0-×3.5-×2.5-，出血量约40ml；中线结构向左移位约0.5-，右侧脑室额角受压变窄；脑沟、脑回清晰，其余脑实质内未见明显异常密度影；颅骨骨质未见明显骨折征象。

2.血常规（2025年3月10日急诊）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

3.凝血功能（2025年3月10日急诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

4.电解质（2025年3月10日急诊）：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.25mmol/L。

5.血糖（2025年3月10日急诊）：5.8mmol/L。

6.肝肾功能（2025年3月10日急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。

（五）护理评估

1.意识与认知：患者嗜睡，意识模糊，对周围环境反应迟钝，回答问题不连贯，定向力、记忆力均下降。

2.颅内压情况：患者有剧烈头痛、呕吐症状，血压偏高，需警惕颅内压进一步升高导致脑疝的风险。

3.肢体功能：右侧肢体肌力较左侧稍弱，存在肢体活动障碍的潜在风险。

4.营养状况：患者发病前饮食规律，营养状况良好，但入院后因意识模糊及治疗需要，暂禁食水，存在营养摄入不足的风险。

5.心理社会状况：家属对疾病认知不足，担心患者病情预后，表现出焦虑、紧张情绪。患者本人因意识状态改变，暂无法表达自身情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：与急性硬膜外血肿导致脑组织受压、颅内压增高有关。

2.颅内压增高：与硬膜外血肿占位效应有关。

3.有受伤的风险：与意识模糊、肢体肌力减弱有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食水、机体消耗增加有关。

5.焦虑（家属）：与对疾病预后不确定、缺乏疾病相关知识有关。

6.潜在并发症：脑疝、颅内感染、肺部感染、应激性溃疡、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分稳步提高，直至恢复清醒。

2.颅内压维持在正常范围（成人70-200mmH?O），头痛、呕吐等症状缓解或消失。

3.患者住院期间无坠床、跌倒、烫伤等意外伤害发生。

4.患者营养状况得到改善，维持良好的营养状态，体重无明显下降。

5.家属焦虑情绪得到缓解，能够正确认识疾病，积极配合治疗与护理。

6.有效预防和及时发现并处理各种潜在并发症。

（三）护理措施计划

1.病情观察与监测：密切监测意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟-1小时记录一次；监测颅内压变化（若行颅内压监测）；观察头痛、呕吐症状变化；观察肢体活动及肌力情况；监测实验室检查指标，如血常规、电解质、凝血功能等。

2.颅内压增高护理：抬高床头15-30°，头偏向一侧，