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急性非麻痹性脊髓灰质炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李XX，女，2岁6个月，因“发热伴肢体疼痛3天，加重1天”于2025年8月10日收入我院儿科感染科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按国家免疫规划程序，出生后2月龄、3月龄分别接种脊髓灰质炎灭活疫苗（-V）各1剂，4月龄未按时接种脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV），家长自述因患儿当时“感冒咳嗽”推迟接种，后续未及时补种。否认食物、药物过敏史，否认家族遗传病史及传染病接触史。

（二）主诉与现病史

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，伴轻咳，无流涕、呕吐、腹泻，家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但数小时后复升。2天前患儿出现烦躁哭闹，拒绝触碰双侧下肢，尤以右下肢明显，活动时哭闹加剧，喜平卧，不愿站立及行走。1天前患儿发热加重，最高体温达39.8℃，口服退热药效果不佳，肢体疼痛较前明显，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例65.3%，淋巴细胞比例28.7%；C反应蛋白（CRP）18mg/L；血生化：肌酸激酶（CK）210U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L；腰椎穿刺查脑脊液：外观清亮，压力150mmH?O，白细胞计数85×10?/L，中性粒细胞20%，淋巴细胞78%，蛋白0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。为进一步诊治，以“疑似急性脊髓灰质炎”收入院。

（三）体格检查

入院时体温39.5℃，脉搏130次/分，呼吸32次/分，血压90/60mmHg，体重12kg。意识清楚，精神萎靡，烦躁不安，发育正常，营养中等。皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈部柔软，无抵抗，气管居中。胸部：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无腹胀，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：腹壁反射存在，提睾反射未引出（年龄因素）。双侧膝反射：左膝反射正常（++），右膝反射减弱（+）；跟腱反射双侧减弱（+）。右下肢肌张力减弱，肌力3级（可抬离床面但不能抵抗阻力），左下肢肌张力正常，肌力4级（能抵抗部分阻力）。双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（入院第1天）：白细胞计数10.8×10?/L，中性粒细胞比例62.1%，淋巴细胞比例31.5%，血红蛋白125g/L，血小板256×10?/L；CRP22mg/L；降钙素原（PCT）0.15ng/ml。血生化：CK235U/L，CK-MB28U/L，乳酸脱氢酶（LDH）250U/L，谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，血钠135mmol/L，血钾4.2mmol/L，血糖5.1mmol/L。脑脊液检查（入院第1天）：外观清亮，压力145mmH?O，白细胞计数92×10?/L，中性粒细胞18%，淋巴细胞80%，蛋白0.48g/L，糖3.3mmol/L，氯化物118mmol/L；脑脊液病原学检查：脊髓灰质炎病毒IgM抗体阳性，RT-PCR检测脊髓灰质炎病毒RNA阳性（型别为Ⅰ型）。粪便病毒分离（入院第2天）：检出脊髓灰质炎Ⅰ型病毒。

2.影像学检查：脊髓MRI（入院第3天）：腰骶段脊髓轻度水肿，T2WI呈稍高信号，未见明显占位性病变，神经根无明显增粗。双下肢X线片：骨骼未见异常，关节间隙正常。

3.其他检查：肌电图（入院第5天）：右下肢胫前肌、腓肠肌见纤颤电位，运动单位电位时限延长，波幅增高，提示神经源性损害（腰骶神经根受累可能）；左下肢肌肉未见明显异常。心电图：窦性心动过速，心率132次/分，各波段未见异常。

（五）诊断与病情分级

根据患者临床表现（发热、肢体疼痛、肌力下降）、脑脊液检查（淋巴细胞增多、蛋白轻度升高）、病原学检查（脑脊液及粪便中检出脊髓灰质炎Ⅰ型病毒），结合免疫接种史，诊断为“急性非麻痹性脊髓灰质炎（Ⅰ型病毒感染）”。参照WHO脊髓灰质炎病例分类标准，该患者属于非麻痹性脊髓灰质炎病例，病情分级为中度（存在单侧肢体肌力下降，肌力3-4级）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与脊髓灰质炎病毒感染引起的炎症反应有关。

2.急性疼痛与病毒侵犯神经根及肌肉组织有关。

3.躯体活动障碍与下肢肌力下降、肌张力减弱有关。

4.焦虑（家长）与患儿病情较重、担心预后及治疗效果有关。

5.知识缺乏（家长）与对急性非麻痹性脊髓灰质炎的疾病认知、护理方法及康复训练知识不足有