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急性非创伤性硬脑膜下血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，78岁，因“突发意识模糊伴左侧肢体无力3小时”于2025年7月10日14:00急诊入院。患者系退休教师，否认吸烟、饮酒史，配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在家中早餐后突然出现头晕，随即意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴左侧肢体无力，无法站立，无恶心呕吐、抽搐及二便失禁。家属立即拨打120，急诊送至我院。途中患者意识状态逐渐加重，GCS评分由13分降至10分（E2V3M5）。急诊行头颅CT检查提示：右侧额颞顶叶急性硬脑膜下血肿，血肿量约60ml，中线结构向左移位约1.5-，右侧侧脑室受压变窄。急诊以“急性非创伤性硬脑膜下血肿”收入神经外科ICU。

（三）既往史

既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认冠心病、脑血管病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（四）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，回答问题含糊，左侧肢体刺痛可回缩，右侧肢体活动自如，GCS评分10分（E2V3M5）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。颈软，无抵抗，克尼格征阴性。心肺腹查体未见明显异常。

（五）辅助检查

1.头颅CT（2025年7月10日急诊）：右侧额颞顶叶可见新月形高密度影，范围约5.0-×8.0-，血肿量约60ml，中线结构向左移位约1.5-，右侧侧脑室受压变窄，脑沟、脑回模糊。

2.血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16s。

4.血糖：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L。

5.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。

6.电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。

7.心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常。

（六）入院诊断

1.急性非创伤性硬脑膜下血肿（右侧额颞顶叶）

2.高血压病3级（很高危组）

3.2型糖尿病

（七）护理评估

1.意识与认知：患者嗜睡，意识模糊，定向力、记忆力均减退，无法准确回答自身姓名、年龄及入院时间。

2.神经系统功能：左侧肢体肌力3级，右侧5级，左侧巴氏征阳性，双侧瞳孔对光反射迟钝，存在颅内压增高风险。

3.生命体征：血压偏高（165/95mmHg），其余生命体征基本平稳。

4.营养状况：身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m2，营养中等，近3个月体重无明显变化。

5.心理与社会状况：患者家属因病情突然加重表现出焦虑、担忧情绪，对疾病预后及治疗费用存在顾虑。患者平时性格开朗，与家属关系和睦，子女愿意积极配合治疗与护理。

6.自理能力：因意识模糊及左侧肢体无力，自理能力完全丧失，需专人护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍与急性硬脑膜下血肿导致脑组织受压、颅内压增高有关。

2.有颅内压增高的风险与血肿压迫脑组织、脑水肿有关。

3.有受伤的风险与意识模糊、肢体无力有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险与意识障碍、进食困难有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、自理能力丧失有关。

6.便秘的风险与长期卧床、活动减少、饮食结构改变有关。

7.有感染的风险（肺部、泌尿系统）与长期卧床、留置导尿管有关。

8.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关。

9.知识缺乏（家属）与对疾病病因、治疗及护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分逐渐提高至15分。

2.患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH?O），无颅内压增高症状（如剧烈头痛、喷射性呕吐、瞳孔改变等）。

3.患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。

患者营养状况得到维持或改善，体重无明显下降，血清白蛋白、血红蛋白在正常范围。

5.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

6.患者住院期间排便规律，无便秘发生。

7.患者住院期间无肺部感染、泌尿系统感染等并发症