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急性非创伤性硬脑膜外出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，56岁，退休工人，因“突发头痛伴意识模糊3小时”于2025年8月12日15:00急诊入院。患者家属代诉，患者当日12:00无明显诱因出现左侧额颞部剧烈胀痛，呈持续性，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，非喷射性。随后出现意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，无肢体抽搐、大小便失禁。为求进一步诊治急送我院，急诊行头颅CT检查后以“急性非创伤性硬脑膜外出血”收入神经外科病房。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。家族史无特殊。

（三）入院时体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压180/105mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧额颞部压痛明显，无头皮血肿及裂伤。颈软，无抵抗。心肺腹查体未见明显异常。神经系统检查：四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧腱反射对称存在，病理征未引出，感觉系统检查欠合作，共济运动检查无法完成。

（四）辅助检查结果

1.头颅CT（2025年8月12日14:30）：左侧额颞部颅骨内板下可见梭形高密度影，边界清晰，最大厚度约15mm，范围约4.0-×5.5-，相应脑实质受压移位，中线结构向右侧偏移约3mm，左侧侧脑室轻度受压变形。颅骨骨质未见明显骨折征象。诊断意见：左侧额颞部急性硬脑膜外出血。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16s。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。心肌酶谱未见异常。

3.心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。

（五）病情评估与风险分级

患者目前诊断明确为左侧额颞部急性非创伤性硬脑膜外出血，存在以下病情特点：①出血位于额颞部，为颅内常见出血部位，易因血肿扩大导致脑疝；②血肿量约30ml（根据多田公式估算：血肿量=π/6×长×宽×高=3.14/6×4.0×5.5×1.5≈17ml？此处需修正，多田公式正确计算应为长×宽×高×0.5，若CT层厚1-，范围4-×5.5-，厚度1.5-，则血肿量=4×5.5×1.5×0.5=16.5ml，属于中等量出血）；③中线结构偏移3mm，提示存在颅内压增高；④血压明显升高（180/105mmHg），可能加重出血风险；⑤意识呈嗜睡状态，GCS评分12分，提示存在轻度意识障碍。综合评估患者病情中度危重，存在脑疝、血肿扩大、颅内感染等潜在风险，需密切监护并做好急诊手术准备。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与颅内出血导致脑组织受压、颅内压增高有关。

2.疼痛：头痛与颅内压增高、血肿刺激脑膜有关。

3.有受伤的风险：与意识模糊、肢体活动不协调有关。

4.潜在并发症：脑疝、血肿扩大、颅内感染、应激性溃疡、肺部感染、深静脉血栓形成。

5.焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术风险有关（家属为主）。

6.知识缺乏：与对急性非创伤性硬脑膜外出血的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。

（二）护理目标

1.患者意识障碍程度减轻，GCS评分逐渐提高至15分，直至清醒。

2.患者头痛症状缓解，疼痛评分（NRS）维持在≤3分。

3.患者住院期间无坠床、跌倒、烫伤等意外伤害发生。

4.患者潜在并发症得到有效预防，若发生能及时发现并处理。

5.患者家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理工作。

6.患者及家属掌握疾病相关知识、康复训练方法及出院后注意事项。

（三）护理优先级排序

1.首要护理问题：急性意识障碍、潜在并发症（脑疝、血肿扩大），关系到患者生命安全，需立即采取措施监护与干预。

2.次要护理问题：疼痛、有受伤的风险，需在保障生命安全的基础上及时处理，提高患者舒适度与安全性。

3.其他护理问题：焦虑、知识缺乏，需在患者病情相对稳定后逐步解决，促进患者及家属的配合与康复。

三、护理过程与干预措施

（一）急诊术前护理干预（入院