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急性肺荚膜组织胞浆菌病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，农民，因“发热伴咳嗽、咳痰10天，加重伴气促3天”于2025年7月12日入院。患者长期居住于南方丘陵地区，近1个月因农田劳作频繁接触田间土壤及禽类粪便。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，以午后及夜间明显，伴阵发性干咳，无咳痰、咯血，无胸痛、气促。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但症状反复。3天前上述症状加重，咳嗽较前频繁，咳少量白色黏痰，活动后出现气促，休息后可稍缓解，夜间不能平卧，遂至当地医院就诊。查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.3%，淋巴细胞百分比15.6%；胸部CT示：双肺弥漫性粟粒状阴影，以双下肺为主，伴双肺下叶少许斑片状渗出影。当地医院予“头孢曲松钠”抗感染治疗3天，症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认传染病史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，长期从事农业生产，近1个月频繁参与稻田插秧及禽类养殖棚清理工作，否认疫区旅居史，否认粉尘、化学物质接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：无遗传性疾病及传染性疾病史。

（四）入院时身体评估

T38.9℃，P112次/分，R26次/分，BP125/80mmHg，SpO?89%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查结果

1.血常规（2025-07-12）：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞百分比80.1%，淋巴细胞百分比14.2%，单核细胞百分比5.3%，嗜酸性粒细胞百分比0.4%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L，C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/mL。

2.生化检查（2025-07-12）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）9.3μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L，球蛋白（GLB）28g/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）85μmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围。

3.血气分析（2025-07-12，自然空气下）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??22mmol/L，BE-2mmol/L，提示轻度低氧血症。

4.胸部CT（2025-07-12，我院）：双肺野可见弥漫性分布的粟粒状高密度影，直径约2-4mm，边界欠清，以双肺中下叶为著；双肺下叶可见斑片状模糊影，内见支气管充气征；纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液征象。

5.病原学检查：痰涂片革兰染色未见致病菌，痰培养（普通细菌）无细菌生长；痰真菌培养提示荚膜组织胞浆菌生长；血清荚膜组织胞浆菌抗原检测阳性（滴度1:32）；真菌D-葡聚糖检测（G试验）185pg/mL（正常参考值70pg/mL），半乳甘露聚糖检测（GM试验）阴性。

6.其他检查：心电图示窦性心动过速；心脏彩超未见明显异常；腹部B超示肝脾未见肿大，胆囊、胰腺未见异常。

（六）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：急性肺荚膜组织胞浆菌病（中重度），轻度低氧血症。

2.鉴别诊断：①肺结核：患者有发热、咳嗽、气促症状，胸部CT示双肺弥漫性粟粒影，需与血行播散型肺结核鉴别，但患者无盗汗、乏力、体重下降等结核中毒症状，结核菌素试验（PPD）阴性，痰抗酸染色阴性，可暂排除；②病毒性肺炎：多有上呼吸道感染前驱症状，胸部CT多表现为磨玻璃影，患者血清病毒抗体检测阴性，痰真菌培养阳性，可排除；③细菌性肺炎：患者咳白色黏痰，血常规中性粒细胞比例升高，但普通细菌培养阴性，抗感染治疗无效，结合病原学检查可排除