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急性肝衰竭的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，男性，45岁，因“乏力、纳差伴皮肤巩膜黄染5天，意识模糊1天”于2025年9月10日急诊入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗及复查肝功能。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，伴食欲减退，进食量较平时减少约1/2，同时发现皮肤、巩膜轻度黄染，无腹痛、腹胀、恶心呕吐，无皮肤瘙痒、尿色加深等症状，未予重视。2天前上述症状加重，黄染范围扩大，尿色呈浓茶色，大便颜色略变浅，遂至当地医院就诊，查肝功能示：ALT1800U/L，AST1500U/L，总胆红素（TBil）120μmol/L，直接胆红素（DBil）85μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，凝血酶原时间（PT）18秒，国际标准化比值（INR）1.6。当地医院予“甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽”等保肝治疗后症状无改善。1天前患者出现意识模糊，对时间、地点定向力障碍，言语含糊，家属遂紧急送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）75%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）85×10?/L；肝功能：ALT2200U/L，AST1800U/L，TBil256μmol/L，DBil180μmol/L，ALB28g/L；凝血功能：PT25秒，INR2.3，凝血酶原活动度（PTA）35%；血氨120μmol/L；电解质：血钾3.3mmol/L，血钠130mmol/L；血糖4.2mmol/L。急诊以“急性肝衰竭、慢性乙型病毒性肝炎活动期”收入我科重症监护病房。

（三）身体评估

患者神志模糊，呼之能应，回答问题不切题，查体合作度差。全身皮肤黏膜重度黄染，无出血点及瘀斑。巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2-可触及，质软，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：WBC8.5×10?/L，N%75%，Hb130g/L，PLT85×10?/L；肝功能：ALT2200U/L（参考值0-40U/L），AST1800U/L（参考值0-40U/L），TBil256μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBil180μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），ALB28g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）30g/L（参考值20-35g/L），白球比（A/G）0.93（参考值1.2-2.5）；凝血功能：PT25秒（参考值11-13秒），INR2.3（参考值0.8-1.2），PTA35%（参考值70%-130%），活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（参考值2-4g/L）；血氨120μmol/L（参考值18-72μmol/L）；电解质：血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-106mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）；血糖4.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；肾功能：血肌酐（Cr）85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）；乙肝病毒标志物：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-），抗-HBe（-）；乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量：8.5×10?IU/mL（参考值20IU/mL）；甲胎蛋白（AFP）15ng/mL（参考值0-25ng/mL）；降钙素原（PCT）0.3ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）；C反应蛋白（CRP）15mg/L（参考值0-10mg/L）。

2.影像学检查：腹部超声（2025-09-10）：肝脏形态尚可，肝实质回声增粗、不均匀，提示慢性肝病改变；脾脏轻度肿大，肋间厚度4.5-，长径13-；胆囊壁水肿，腔内未见结石及息肉；胰腺、双肾未见明显异常；腹腔内未见明显