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急性肛裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，32岁，因“排便时肛门剧烈疼痛伴便血3天”于2025年9月10日入院。患者自诉3天前因进食大量辛辣食物后出现排便困难，排便时自觉肛门撕裂样疼痛，疼痛持续约10-15分钟后缓解，便后发现大便表面附着少量鲜红色血液，擦拭时纸巾亦带血。此后每次排便均出现类似症状，疼痛程度逐渐加重，影响日常生活及睡眠，遂来我院就诊，门诊以“急性肛裂”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：平素喜食辛辣刺激性食物，吸烟史5年，每日约10支，偶饮酒。家族史无特殊。

（二）入院病情评估

1.主诉：排便时肛门剧烈疼痛伴便血3天，疼痛VAS评分7分。

2.现病史：患者3天前无明显诱因出现排便困难，排便时肛门处出现撕裂样疼痛，呈持续性，排便后疼痛稍有缓解，但约5分钟后再次出现剧烈疼痛，持续10-15分钟不等。便后发现大便表面有鲜红色血液，量不多，无血块，无黏液脓血便。近3天来，患者因惧怕疼痛而刻意减少排便次数，目前已2天未排便，自觉腹胀不适。为求进一步诊治，来我院门诊，门诊肛门指检示：肛门后正中位可见一纵行裂口，长约0.8-，深达黏膜下层，边缘整齐，创面新鲜，触痛明显，指套无染血。门诊遂以“急性肛裂”收入院。

3.身体评估：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神状态稍差，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门专科检查：肛门外观无畸形，肛门后正中位可见一纵行裂口，长约0.8-，深达黏膜下层，边缘整齐，创面新鲜，触痛明显，肛门括约肌紧张度可，指套退出时无染血。

4.辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。粪便常规+潜血：外观为黄色成形便，潜血试验阳性（+），白细胞0-1/HP，红细胞2-3/HP。肝肾功能、电解质、血糖均未见异常。心电图示窦性心律，大致正常心电图。

（三）护理评估

1.疼痛：患者排便时及排便后均出现肛门剧烈疼痛，VAS评分7分，疼痛导致患者惧怕排便，进而引起便秘，形成恶性循环。

2.便秘：患者因惧怕排便疼痛而刻意减少排便次数，目前已2天未排便，自觉腹胀不适，粪便在肠道内停留时间过长，水分被过度吸收，易导致大便干结，进一步加重肛裂创面损伤。

3.焦虑：患者对疾病的病因、治疗方法及预后不了解，担心病情迁延不愈，加之疼痛和便秘的困扰，出现焦虑情绪，表现为精神紧张、睡眠质量下降。

4.知识缺乏：患者缺乏急性肛裂的相关知识，如病因、诱发因素、自我护理方法等，平素喜食辛辣刺激性食物，且存在不良排便习惯，如排便时玩手机、久蹲等。

二、护理计划与目标

（一）疼痛护理

1.护理目标：患者排便时及排便后的疼痛程度明显减轻，VAS评分降至3分以下；患者能够主动配合排便，不再因惧怕疼痛而刻意减少排便次数。

2.护理措施：（1）疼痛评估：每4小时评估患者疼痛情况，采用VAS评分法记录疼痛分数，观察疼痛的性质、持续时间、诱发因素及缓解因素，及时调整护理措施。（2）药物止痛：遵医嘱给予患者*局部用药，如硝酸甘油软膏外涂肛裂创面，每日3次，每次适量，以松弛肛门内括约肌，改善*局部血液循环，缓解疼痛；疼痛剧烈时，遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，必要时服用。（3）非药物止痛：指导患者进行温水坐浴，每日2-3次，每次15-20分钟，水温控制在40-43℃，坐浴后用柔软的毛巾轻轻擦干肛门，保持创面清洁干燥；指导患者进行深呼吸、放松训练，如缓慢深呼吸5-10次，同时配合全身肌肉放松，以缓解疼痛带来的紧张情绪。

（二）便秘护理

1.护理目标：患者能够保持每日规律排便1次，大便质地柔软，排便顺畅，无腹胀、排便困难等不适。

2.护理措施：（1）饮食指导：指导患者增加膳食纤维的摄入，如多吃新鲜蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（苹果、香蕉、猕猴桃等）、粗粮（燕麦、糙米、玉米等），每日膳食纤维摄入量不少于25g；鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以软化大便，促进肠道