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急性高侧壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨上段及左侧肩背部疼痛，呈压榨样剧痛，伴胸闷、大汗、烦躁不安，疼痛持续不缓解，无恶心呕吐、无呼吸困难。家属遂拨打120急救电hua，急诊途中给予“硝酸甘油0.5mg舌下含服”，疼痛未明显减轻。急诊入院时查心电图示：窦性心律，心率88次/分，Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上抬高0.3-0.4mV，T波高尖。急查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Myo）156ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）。急诊以“急性高侧壁心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，SpO?96%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，大汗淋漓，口唇无发绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.心电图（入院时）：窦性心律，心率88次/分，Ⅰ、aVL导联ST段弓背向上抬高0.3-0.4mV，T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段无明显异常，V1-V6导联ST-T无动态改变。

2.心肌酶谱（入院时）：CK-MB28U/L，Myo156ng/ml，cTnI0.5ng/ml；入院后2小时复查：CK-MB65U/L，Myo210ng/ml，cTnI2.3ng/ml；入院后6小时复查：CK-MB128U/L，Myo180ng/ml，cTnI5.8ng/ml。

3.血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

5.血生化：空腹血糖8.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白6.8%（参考值4-6%），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L），血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。

6.心脏超声（入院后第2天）：左心室壁厚度正常，左心室舒张末期内径50mm，射血分数（EF）55%，高侧壁心肌运动幅度减低，未见室壁瘤形成，各瓣膜形态及功能未见明显异常，心包腔无积液。

7.冠脉造影（入院后第3天）：左冠状动脉主干未见狭窄，左前降支近段狭窄30%，左回旋支近段狭窄85%，右冠状动脉中段狭窄40%。于左回旋支近段植入药物涂层支架1枚（3.5mm×24mm）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与心肌缺血坏死导致心肌无氧代谢产物刺激神经末梢有关。

2.气体交换受损：与心肌梗死导致心功能不全、肺循环淤血有关（潜在风险）。

3.有便秘的风险：与卧床休息、活动减少、进食粗纤维食物减少、排便习惯改变有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、疼痛不适、陌生环境有关。

5.知识缺乏：与对急性心肌梗死的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关。

6.有出血的风险：与使用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素）有关。

7.有电解质紊乱的风险：与使用利