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急性感染性心内膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“持续发热伴寒战5天，加重伴胸闷、气促2天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有先天性心脏病（室间隔缺损）病史20年，未行手术治疗，平时体力活动轻度受限，爬3层楼梯后出现胸闷、气短。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴寒战、全身肌肉酸痛，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但数小时后再次升高。2天前患者上述症状加重，出现胸闷、气促，活动后明显，休息后稍缓解，伴咳嗽，咳少量白色黏痰，无咯血、胸痛。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白120mg/L，降钙素原3.5ng/ml；胸片示：双肺纹理增粗、模糊，心影增大；心脏超声提示：室间隔缺损（膜周部，直径约1.2-），左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数58%，主动脉瓣瓣叶可见不规则赘生物形成（大小约0.8-×1.0-），瓣周轻度反流。急诊以“急性感染性心内膜炎、先天性心脏病（室间隔缺损）”收入心血管内科。

（三）体格检查

入院查体：T39.2℃，P118次/分，R24次/分，BP110/70mmHg，SpO?94%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜轻度充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0-，搏动有力，未触及震颤。心界向左下扩大，心率118次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向颈部传导，室间隔缺损听诊区可闻及4/6级收缩期粗糙杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数16.2×10?/L，中性粒细胞百分比90.1%，淋巴细胞百分比7.8%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；尿常规：尿蛋白（+），红细胞（++）；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，肌酐88μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35.2秒；血沉85mm/h；C反应蛋白135mg/L；降钙素原4.2ng/ml；血培养：入院后立即采集双侧上肢静脉血各10ml进行需氧菌、厌氧菌培养，48小时后回报为金黄色葡萄球菌生长，对苯唑西林敏感。

2.影像学检查：心脏超声（入院后第1天）：室间隔缺损（膜周部，直径约1.2-），左心室舒张末期内径56mm，左心室射血分数56%，主动脉瓣瓣叶可见不规则赘生物形成（大小约0.9-×1.1-），瓣周轻度反流，二尖瓣轻度反流；胸部CT（入院后第1天）：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎性病变，心影增大，主动脉瓣区可见高密度影。

3.心电图：窦性心动过速，心率120次/分，ST-T段未见明显异常。

（五）病情评估与诊断

根据患者临床表现（持续高热、寒战、胸闷、气促）、体格检查（主动脉瓣听诊区杂音、双肺湿性啰音）、辅助检查（血常规白细胞及中性粒细胞升高、血培养金黄色葡萄球菌阳性、心脏超声示主动脉瓣赘生物），结合患者先天性心脏病病史，目前诊断为：1.急性感染性心内膜炎（主动脉瓣受累，金黄色葡萄球菌感染）；2.先天性心脏病（室间隔缺损，膜周部）；3.肺部感染；4.心功能不全（NYHA分级Ⅱ级）。

病情评估：患者目前存在感染性休克风险（体温高热、心率快）、心力衰竭加重风险（胸闷气促、双肺湿啰音）、赘生物脱落致栓塞风险（脑栓塞、肺栓塞等），病情危重，需密切监护治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与金黄色葡萄球菌感染引起的全身炎症反应有关。

2.气体交换受损与肺部感染、心功能不全导致肺淤血有关。

3.感染与病原体（金黄色葡萄球菌）侵袭心内膜有关。

4.潜在并发症：心力衰竭、感染性休克、脑栓塞、肺栓塞、急性肾功能衰竭等。

5.焦虑与疾病危重、担心预后有关。

6.知识缺乏与对急性感染性心内膜炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者体温逐渐降至正常范围（36.5-37.5℃），寒战症